胡振彬

【摘要】隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展和其在骨科領(lǐng)域中日益廣泛的應(yīng)用，特別是醫(yī)生操作技術(shù)的不斷成熟，關(guān)節(jié)鏡及其配套設(shè)備的不斷完善，內(nèi)鏡、腔鏡設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，影像技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)、虛擬技術(shù)應(yīng)用的不斷拓展，組織工程技術(shù)基因技術(shù)研究的不斷深入，以及人們對健康和美容提出的更高要求，促進(jìn)和加速了以人為本的微創(chuàng)骨科的快速發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)治療； 骨科； 發(fā)展現(xiàn)狀

【中圖分類號】R68【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-235-02

隨著微創(chuàng)理念在骨科領(lǐng)域的普及與不斷深入，微創(chuàng)骨科涉及的領(lǐng)域和手術(shù)種類不斷拓展，特別是在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱和導(dǎo)航輔助等骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用日趨廣泛。同時，人們也開始用循證醫(yī)學(xué)方法對微創(chuàng)技術(shù)在骨科中的應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)總結(jié)，使一些骨科微創(chuàng)手術(shù)逐步走向成熟，成為定型手術(shù)。

1微創(chuàng)技術(shù)與骨折治療

傳統(tǒng)的骨折治療由于過分強調(diào)堅強內(nèi)固定和解剖結(jié)構(gòu)重建、以提高固定系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，客觀上常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血運為代價，而忽視了骨的生物學(xué)特性，結(jié)果在臨床實際應(yīng)用中產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。諸如術(shù)后內(nèi)固定失敗、延遲愈合、骨不連和鋼板下骨質(zhì)疏松等日益突出，引發(fā)了人們對傳統(tǒng)骨折治療理念的反思。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和對骨折生物學(xué)環(huán)境與骨折愈合關(guān)系認(rèn)識的不斷深入，骨折的固定原則和固定方法發(fā)生了重大變革，從單純強調(diào)骨折固定的機(jī)械穩(wěn)定性向間接復(fù)位、生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變，強調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的運用和保護(hù)骨折端局部血運的重要性，充分體現(xiàn)了骨折個體化治療的理念。對長管狀骨骨折的治療，也由傳統(tǒng)的解剖復(fù)位堅強固定轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃S持長骨正常長度，不出現(xiàn)成角及旋轉(zhuǎn)畸形，注意保護(hù)骨折局部血供的間接復(fù)位和橋接固定技術(shù)，盡量維持良好的骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。在內(nèi)固定物的設(shè)計上，從生物學(xué)固定的理念出發(fā)，不斷改良、改進(jìn)和更新用于骨折的內(nèi)置入物，如可減少鋼板與骨骼的接觸面積的點狀及有限接觸鋼板，以降低或防止局部形成的骨質(zhì)疏松；采用彈性模量接近骨骼的生物降解材料或應(yīng)力松弛鋼板，以減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)；增加兼有內(nèi)固定鋼板與外固定架優(yōu)點的鎖定加壓鋼板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)，不僅與骨表面接觸面積少，對血運破壞少，而且便于復(fù)雜關(guān)節(jié)、干骺端骨折和假體周圍骨折等固定。值得注意的是，骨科疾患的微創(chuàng)手術(shù)治療固然重要，但這與骨折的非手術(shù)治療并不矛盾。手法和手術(shù)治療骨折各有其適應(yīng)證，而從微創(chuàng)手術(shù)角度來看，顯然手法治療更符合微創(chuàng)化的要求，除非手法過于粗暴。此外，隨著微創(chuàng)治療觀念的逐步形成，將醫(yī)源性損傷降低到最低限度，盡量采用簡便有效的方法治療骨科疾患，使組織修復(fù)處于較理想的生物學(xué)環(huán)境中，以利于術(shù)后功能康復(fù)，客觀上又促進(jìn)了骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變。

2微創(chuàng)技術(shù)與關(guān)節(jié)外科

傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管已經(jīng)取得滿意的長期臨床療效，但由于髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉發(fā)達(dá)，傳統(tǒng)的手術(shù)入路切口長，軟組織剝離多，致使患者失血量增多，術(shù)后不可避免地造成患肢肌力減弱，不利于早期功能鍛煉。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷拓展，全髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)運而生，并具有以下優(yōu)勢：失血和肌肉破壞更少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好；術(shù)后疼痛更輕；住院時間縮短；減少了物理治療程序；皮膚切口小，手術(shù)瘢痕??；降低了醫(yī)療和護(hù)理費用，能迅速恢復(fù)勞動能力；術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染率低，患者近期滿意度高。但由于手術(shù)視野較小，要求術(shù)者熟練掌握局部解剖和小切口操作技巧及微創(chuàng)專用器械。本術(shù)式主要適用于初次髖關(guān)節(jié)置換，特別是身材瘦小者，而不適合肥胖、有髖關(guān)節(jié)畸形、僵硬、旋轉(zhuǎn)明顯受限者和翻修者；需要嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)才能掌握手術(shù)要領(lǐng)，勝任手術(shù)。

3微創(chuàng)技術(shù)與脊柱外科

20 世紀(jì)80年代興起的內(nèi)窺鏡輔助下脊柱外科技術(shù)具有切口小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點，90 年代后取得了長足的進(jìn)步。例如，脊柱椎間盤鏡手術(shù)，胸腔鏡或腹腔鏡輔助下胸、腰椎間盤摘除術(shù)，腹腔鏡下腰椎病灶清除術(shù)，胸腔鏡下脊柱側(cè)凸松解及矯形融合固定，脊柱骨折的前方減壓和重建，胸椎病灶活檢、清除，感染的清創(chuàng)、引流等，均呈現(xiàn)其創(chuàng)傷小，療效較滿意的優(yōu)點。傳統(tǒng)的脊椎后路經(jīng)椎板間隙小開窗腰椎間盤摘除術(shù)經(jīng)多年臨床證實為一種經(jīng)典的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。自從1996 年經(jīng)椎板間隙途徑的顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除系統(tǒng)（MED） 問世以來，借助MED 的輔助，可以有效實現(xiàn)開窗手術(shù)的內(nèi)鏡化，不僅使開窗切口更小，還可通過內(nèi)鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)，將術(shù)野組織放大后便于更清楚的顯露與分辨，在完成開窗、神經(jīng)剝離、椎間盤摘除等過程中使創(chuàng)傷減至最低，目前已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展，技術(shù)手段日趨成熟，已為越來越多的患者所接受。

4計算機(jī)輔助的微創(chuàng)骨科

近年來，計算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展促進(jìn)了可視化技術(shù)的進(jìn)步，將透視成像系統(tǒng)與影像導(dǎo)航結(jié)合形成的骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)得到了初步臨床應(yīng)用。通過手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)對手術(shù)區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體定向和定位，對手術(shù)操作進(jìn)行實時指導(dǎo)和評價，不僅可以提高內(nèi)固定裝置放置的精確度，而且可以提高手術(shù)的安全性，減少患者和手術(shù)醫(yī)生的放射線暴露，便于開展更加復(fù)雜的手術(shù)。目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，特別是在脊柱外科、骨盆與髖關(guān)節(jié)外科、髓內(nèi)釘固定技術(shù)等手術(shù)中已經(jīng)取得了初步的臨床療效，不僅縮小了手術(shù)切口，簡化了手術(shù)操作，而且可提高手術(shù)精確度，減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短患者康復(fù)時間，具有良好的發(fā)展前景。

5微創(chuàng)技術(shù)與顯微外科

將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于顯微外科，是減少供區(qū)破壞的有效手段。興起于20世紀(jì)80 年代末的穿支皮瓣，或稱皮支皮瓣，指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮瓣，是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，被認(rèn)為是整形修復(fù)重建外科的新紀(jì)元。穿支皮瓣不僅保留了供區(qū)的肌肉，減少了供區(qū)的并發(fā)癥，而且設(shè)計靈話，使受區(qū)外形更美觀，可明顯減少康復(fù)時間，目前受到了廣泛關(guān)注?？梢灶A(yù)見，隨著全身各種穿支皮瓣研究與實踐的不斷深入，將可能促進(jìn)顯微外科向著更加微創(chuàng)的超級顯微外科不斷發(fā)展。此外，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)切取皮瓣或處理皮瓣血管蒂，可以在不增加皮膚切口長度的情況下擴(kuò)大皮瓣切取范圍，延長血管蒂的切取長度，方便轉(zhuǎn)移或移植。在采用膈神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)損傷時，可在胸腔鏡直視下于近膈肌處切取全長膈神經(jīng)，縮短靶器官失神經(jīng)的時間，以較小的創(chuàng)傷取得與開胸手術(shù)相同的療效。

參考文獻(xiàn)

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