王明慧

摘要：在社會醫(yī)療保險制度運行過程中，保險欺詐現(xiàn)象一直廣泛存在。本文重點透析了社會醫(yī)療保險欺詐的形成原因及保險欺詐對社會醫(yī)療保險運行的危害，在此基礎之上探討了一些反制措施，以解決社會醫(yī)療保險欺詐問題。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；保險欺詐；成因

一、社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象

社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象主要分為需方（患者）欺詐現(xiàn)象和供方（醫(yī)院）欺詐現(xiàn)象這兩類，需方欺詐現(xiàn)象可以歸結為過度消費，供方欺詐現(xiàn)象可以歸結為誘導需求。需方主要表現(xiàn)為享受醫(yī)療保險的患者節(jié)約意識不足；非醫(yī)?；颊呙坝脜⒈Ｈ藛T刷醫(yī)保卡就醫(yī)；謊報病情，小病大養(yǎng)，沒有就醫(yī)住院經(jīng)濟上的節(jié)約意識；帶病投保，不如實告知；虛報費用，編造虛假住院、門診特殊病有關資料，謀取醫(yī)保費用。供方一般表現(xiàn)為：降低住院收治標準，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉讓，大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫。醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項目；為患者虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；?。此外，對參保單位和醫(yī)療保險管理機構的道德風險進行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報工資金額或少報參保人數(shù)；個人賬戶上的金額少于實際應有金額；當單位出現(xiàn)重病患者時投機性突擊參保，把醫(yī)療費用轉嫁給醫(yī)療保險機構。

二、社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療保險制度原因

社會醫(yī)療保險欺詐行為作為一個復雜的社會現(xiàn)象，其出現(xiàn)是由多方面因素共同造成的，現(xiàn)在從不同的方面對其進行解釋。

1、社會醫(yī)療保險支付制度存在問題。首先，“第三方付費”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費的”服務，其結果必將是私人成本與社會成本的背離；而且，在“第三方付費”的制度下，由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對稱，醫(yī)務人員和被保險人為了各自的利益很可能聯(lián)合起來欺詐保險機構。其次，“后付制”的支付方式使醫(yī)生有誘導需求和提供過度醫(yī)療服務的傾向。

2、社會醫(yī)療保險價格補償機制不合理。不健全的醫(yī)療保險價格補償機制是發(fā)生道德風險的內(nèi)因，使得醫(yī)療機構收入與醫(yī)療費用的高低成正相關關系，使其有誘導需求的能力。在社會醫(yī)療保險制度的設計上，住院就可以報銷，不住院就不能報銷，這本身就在鼓勵患者住院，鼓勵醫(yī)院小病大治。

（二）投保人、醫(yī)院及社會醫(yī)療保險監(jiān)管機構方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對醫(yī)療保險缺乏正確的認識，不少投保人總認為交付保險費后，就可以享受保險的回報了。同時也有一部分人認為如果在保險期限內(nèi)沒有發(fā)生保險事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險人。這樣他們就會認為得不到保險金是虧本的，因此保險欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展及媒體的夸大宣傳，某些患者對高新技術存在過高期望，就醫(yī)時往往會選擇昂貴的技術和設備。

2、醫(yī)院方面的原因。醫(yī)療保險供方保險欺詐的根源在于作為“經(jīng)濟人”的醫(yī)院或醫(yī)生追求自身利益最大化。市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院成為贏利性行業(yè)，盡可能增大自身利益是市場經(jīng)濟的競爭法則。同時政績也是醫(yī)院“誘?！钡囊粋€重要原因。醫(yī)療服務機構較高的專業(yè)性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實施提供了有利條件。另外，醫(yī)生在醫(yī)療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強了醫(yī)生的自我保護意識，為了避免承擔責任，一般都鼓勵患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經(jīng)濟負擔[2]。

3、社會醫(yī)療保險監(jiān)管機構方面的原因。由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機構的工作人員常常對醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度，并從中獲得回扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾矸椒浜?，措施不健全，即便基金出現(xiàn)問題也不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態(tài)，也不能及時與醫(yī)療機構進行溝通，這為實施社會醫(yī)療保險欺詐提供了便利。我國醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨好心理，導致異地就醫(yī)的人員不斷增加，這樣統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金負擔相對嚴重，對異地就醫(yī)的監(jiān)管形成很大阻礙。

（三）社會醫(yī)療保險產(chǎn)品方面的原因

醫(yī)療保險產(chǎn)品具有極強的異質性和高度專業(yè)性，醫(yī)生具有完全的主動權，患者總是被動的，對產(chǎn)品的價值判斷往往不準確，但是必須被動接受服務。其次，醫(yī)療保險的經(jīng)營對象十分廣泛，涉及社會經(jīng)濟生活的各個領域，保險人不可能對每一個投保人都進行詳細的凋查，這樣不同層次的欺詐現(xiàn)象相繼發(fā)生。另外，醫(yī)療保險產(chǎn)品需求彈性低，由于個體健康需求十分強烈，價格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價格對需求的影響幾乎為零。由于產(chǎn)權界定不明晰，醫(yī)保基金具有非競爭性和非排他性的鮮明公共物品特征，違規(guī)個體擠占費用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫(yī)?；鹫邏|付，這樣加劇了參保者的保險欺詐心里。

三、社會醫(yī)療保險反欺詐對策

（一）完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。總體來看，目前我國法律對保險欺詐行為的打擊力度不夠。《刑法》對保險欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險欺詐的所有表現(xiàn)形式，導致有些保險欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責任的規(guī)定。這種寬松的法律規(guī)定，使保險欺詐者有恃無恐，欺詐現(xiàn)象呈逐年上升之勢。因此，應進一步完善法律法規(guī)，對保險欺詐罪的主體、罪名成立條件進行準確界定，制定更嚴厲的懲處措施。建立舉報獎勵制度，同時，應加大執(zhí)法力度，嚴厲打擊保險欺詐行為。

（二）強化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設的反保險欺詐機構，由公安、司法、保險監(jiān)管、保險行業(yè)協(xié)會、保險公司等部門和單位共同發(fā)起成立。其主要職責包括：與立法機關加強聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險欺詐的日常合作和專項行動；為社會醫(yī)療保險經(jīng)營機構和執(zhí)法機關提供信息；加強公眾教育和警示；定期通報全國保險欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊伍，接受公眾對保險欺詐的舉報等。

（三）加強宣傳教育，引導社會公眾。一方面，引導消費者正確認識醫(yī)療保險欺詐的危害性。使消費者認識到，參與打擊保險欺詐實際上是在維護自身權益。另一方面，警示醫(yī)療保險欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻：

[1]張爽.社會保險中的醫(yī)療欺詐及其防范[J].人力資源管理，2012，（6）：243-245.

[2]武力.社會保險欺詐與反欺詐情況剖析[J].中國醫(yī)療保險研究，2005，（9）：21-24.