賈振生

【摘 要】本文從地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的角度研究，分析了地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題，提出新形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作重心要以人為本，不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。

【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會(huì)對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了全面部署，強(qiáng)調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府，強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能。在新形勢(shì)下，醫(yī)保管理工作重心要以人為本，不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革，使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。目前，地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展存在一定問(wèn)題，筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作談幾點(diǎn)初淺的想法。

一、地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能存在的問(wèn)題：

1.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，名稱定位不明，內(nèi)設(shè)部門(mén)不規(guī)范，管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。管理人員配備嚴(yán)重不足；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺乏保障機(jī)制。在購(gòu)買(mǎi)服務(wù)上無(wú)明確穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源等問(wèn)題。對(duì)所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運(yùn)用系統(tǒng)的問(wèn)題。

2.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化建設(shè)水平亟待提高，信息化建設(shè)問(wèn)題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭，系統(tǒng)平臺(tái)可以直接制約醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。如：佳木斯醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是多年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷升級(jí)維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定，基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，但是，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸，實(shí)現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費(fèi)和生存驗(yàn)證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級(jí)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡的矛盾，導(dǎo)致市級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大，幾年來(lái)不斷增加辦公人員，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了業(yè)務(wù)的需求。

3.工傷保險(xiǎn)基金墊付問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目增加，支付基數(shù)加大，基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償。但是目前地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)看，工傷保險(xiǎn)還缺乏必要的追償辦法和手段，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)行之有效追償工作，這就將給工傷保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大的損失，后果是導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失。

4.辦公經(jīng)費(fèi)和人員嚴(yán)重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加，現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上，經(jīng)辦能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足繁重的工作任務(wù)，尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對(duì)象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇欺詐行為還時(shí)有發(fā)生，尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問(wèn)題，說(shuō)明還有一定的支付管理漏洞。

二、對(duì)地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的幾點(diǎn)思考

1.新形勢(shì)下的地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，要樹(shù)立以參保人為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念，堅(jiān)持以人為本，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，提高辦事效率，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、信息化、專(zhuān)業(yè)化。

2.建立健全規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。履行職能，從參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納、帳戶管理、保險(xiǎn)待遇、管理和監(jiān)督以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制定出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的規(guī)章制度，逐步完善監(jiān)管措施。

3.按章辦事，依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機(jī)構(gòu)和崗位，科學(xué)設(shè)定管理流程，規(guī)范管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)信息技術(shù)手段，嚴(yán)格執(zhí)內(nèi)部控制制度，并提高應(yīng)急管理能力，設(shè)計(jì)新制度模式，管理方式防各種管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)安全有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.加快推進(jìn)基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化程序，強(qiáng)化內(nèi)控，推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)?？偨Y(jié)部分地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認(rèn)證情況，實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項(xiàng)目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，強(qiáng)化運(yùn)行分析，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開(kāi)展檔案工作檢查評(píng)比達(dá)標(biāo)，推進(jìn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理，全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。

5.積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，制定了流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程，積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作，指定專(zhuān)人、專(zhuān)門(mén)窗口負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，確保流動(dòng)就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金支付分級(jí)審核制度，把住基金的“出口關(guān)”，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。

6.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理，實(shí)行“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費(fèi)中心端報(bào)銷(xiāo)管理、低保人員管理等八項(xiàng)管理模式，使新系統(tǒng)更具科學(xué)、合理和人性化操作的需求。同時(shí)，集中基本信息變更權(quán)限，從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限，使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批，做到流程完整、職責(zé)明確。以引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范運(yùn)作，切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制。要強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，建立約束機(jī)制，為加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，對(duì)關(guān)鍵部門(mén)、環(huán)節(jié)和崗位，建立明確的責(zé)任制度，形成有效的制約機(jī)制。

8.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊(duì)伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點(diǎn)，以滿足社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化管理的需要。建立了嚴(yán)格的目標(biāo)考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度，細(xì)化了對(duì)每位工作人員的考核辦法，規(guī)范了業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化了各部室之間的權(quán)力制約，形成了操作性較強(qiáng)的考核工作機(jī)制，嚴(yán)肅了工作紀(jì)律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化管理的需要。

9.堅(jiān)持醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)捆綁帶動(dòng)、統(tǒng)一繳費(fèi)的方法，繼續(xù)擴(kuò)大三險(xiǎn)的覆蓋范圍，繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和續(xù)保工作，抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機(jī)遇，廣泛宣傳正確引導(dǎo)，逐步清除居民參保盲點(diǎn)和空白點(diǎn)，全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。

10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理，網(wǎng)上登記繳費(fèi)，刷卡就醫(yī)結(jié)算；加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度；繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，不斷提高參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

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