孟瑞鋒??

【摘要】 目的 探討了血液透析在小兒急性腎功能衰竭中的應(yīng)用。方法 回顧性分析我院2011年1月——2013年1月期間收治的小兒ARF患者的臨床資料，對(duì)其進(jìn)行了血液透析。結(jié)果 痊愈42例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效1例。6例發(fā)生一過(guò)性低血壓，12例出現(xiàn)多部位出血傾向。結(jié)論 HD能促使腎功能較快恢復(fù)，降低病死率，掌握小兒HD的特點(diǎn)及方法是透析成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；小兒急性腎功能衰竭；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.093 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4195-02

血液透析（hemodialysis，HD）是治療急、慢性腎功能衰竭（腎衰）的有效手段。小兒急性腎功能衰竭（ARF）往往病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，內(nèi)科保守治療外的主要措施包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。近年來(lái)，隨著血液凈化設(shè)備和透析材料的不斷改進(jìn)，小兒HD越來(lái)越多被臨床采用。我院2011年1月——2013年1月對(duì)50例兒童ARF進(jìn)行了186例次HD治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部資料均為我院2011年1月——2013年1月期間收治的小兒ARF患者50例，均符合小兒ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男30例，女20例。年齡6-14歲，平均年齡為（10.1±2.3）歲。原發(fā)?。杭毙远疚镏卸?8例（魚(yú)膽中毒18例，毒蕈中毒14例，蜂刺中毒6例），溶血尿毒綜合征6例，急進(jìn)性腎炎4例，腎病綜合征2例。

1.2 透析指征 少尿或無(wú)尿至少2天以上；血肌酐（Scr）>620μmol/L，尿素氮（BUN）>35.7mmol/L或BUN增加速度每天>9mmol/L；有尿毒癥癥狀，尤其是神經(jīng)精神癥狀；嚴(yán)重的水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫傾向；難以糾正的酸中毒；血鉀>6.5mmol/L。

1.3 血液透析的方法 使用美國(guó)maxter1550型透析機(jī)。透析器面積：所有患兒均為0.7m2。44例患兒采用經(jīng)股靜脈穿刺插入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，6例于上肢行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路。用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鈉透析液，普通肝素鈉抗凝。初次透析時(shí)間為2h，血流量90ml/min，以后每日或間日進(jìn)行HD，時(shí)間2-4h，血流量3-5ml/（min.kg）。對(duì)有容量負(fù)荷過(guò)重（如嚴(yán)重水腫、漿膜腔積液、肺水腫等）患兒設(shè)定超濾量≤體重的1.5%。肝素鈉首次用量30-50U/kg，維持量15-35U/（kg.h）。待血BUN、肌酐（Cr）降至正?；駻RF進(jìn)入多尿期，BUN連續(xù)3d無(wú)反復(fù)可停止透析。每次透析前后均抽血測(cè)BUN、Cr及電解質(zhì)等對(duì)比觀察。

2 結(jié) 果

2.1 HD效果 50例患兒各透析1-7次，共計(jì)186例次，透后BUN平均（12.63±6.26）mmol/L，較透前下降62.85%。透后Scr平均（382.23±260.18）μmol/L，較透前下降54.64%。透后高血鉀等電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒均能明顯糾正，水鈉潴留減輕，肺水腫消失，消化道出血緩解，且未見(jiàn)出血加重者，高血壓及抽搐明顯緩解，尿毒癥癥狀減輕。

2.2 轉(zhuǎn)歸 毒物中毒平均HD次數(shù)為3.15次，腎臟疾病平均HD次數(shù)為5.68次，痊愈42例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效1例，見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥 186例次HD中僅6例次發(fā)生一過(guò)性低血壓，發(fā)生率12%，經(jīng)靜脈管道快速注入生理鹽水，減慢血流量和降低超濾率接近于零后低血壓很快緩解并繼續(xù)透析。12例（24%）多部位（鼻腔、消化道、導(dǎo)管穿刺處）有出血傾向，經(jīng)應(yīng)用魚(yú)精蛋白，減少肝素鈉用量及對(duì)癥治療后出血停止。

3 討 論

隨著透析裝置及技術(shù)的進(jìn)步，HD越來(lái)越多地被應(yīng)用于兒科領(lǐng)域的急、慢性腎衰的救治。早期預(yù)防性透析和充分透析十分重要。所謂預(yù)防性透析是指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行血透，這樣可以迅速有效地清除體內(nèi)過(guò)多的代謝廢物，糾正尿毒癥所致的各種病理生理改變，從而有利于細(xì)胞生理功能的恢復(fù)、體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和原發(fā)病的治療，可縮短無(wú)尿期，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

低血壓是小兒HD最常見(jiàn)的并發(fā)癥。最主要的原因是血容量過(guò)低和超濾過(guò)多。小兒血容量小，更易發(fā)生低血壓。我們采用有容量控制的透析機(jī)及小面積透析器，控制血流量在3-5ml/（min.kg），每次超濾量小于體重的3%，對(duì)于有低血壓或出血傾向患兒在透析前先用新鮮全血預(yù)沖透析器和血路；對(duì)于透析中發(fā)生低血壓患兒立即從靜脈管道快速注入生理鹽水，降低超濾率接近于零；常在透析后將預(yù)沖生理鹽水回輸，這些措施均有效地避免或迅速糾正了患兒低血壓的發(fā)生。因此本組低血壓發(fā)生率亦較低。本組在HD時(shí)由于使用容量控制小面積透析器，嚴(yán)格控制血流量及透析時(shí)間，尤其是最初幾次透析從而避免了血BUN快速大幅度下降和透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因而有效地防止了失衡綜合征發(fā)生。6例患兒發(fā)生低血壓的原因：透析器面積相對(duì)體表面積較大；初透時(shí)血流量較大。

在選擇透析抗凝方式前要密切注意患兒有無(wú)出血表現(xiàn)或潛在出血傾向。在透析中需密切監(jiān)測(cè)患兒血小板計(jì)數(shù)（BPC）、PT，應(yīng)用肝素劑量需因人而異，在保證透析器內(nèi)無(wú)異常凝血、患兒無(wú)出血表現(xiàn)前提下，盡量減少肝素用量。本組11例急性中毒，透析>4次患兒發(fā)生多部位出血表現(xiàn)，其原因?yàn)椋和肝銮耙延谐鲅憩F(xiàn)或潛在出血傾血；合并嚴(yán)重肝、腎損害，導(dǎo)致肝素排泄減慢，且因肝損害嚴(yán)重造成凝血因子合成障礙；BPC減少，<（50-70）×109/L。因此對(duì)于上述患兒，應(yīng)禁用或慎用普通肝素抗凝，而選用低分子肝素抗凝法或無(wú)肝素透析。

總之，小兒HD愈來(lái)愈多地應(yīng)用于臨床，掌握小兒HD的特點(diǎn)及方法是透析成功的關(guān)鍵。

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