崔麗華??

【摘要】 目的 總結(jié)了17年來(lái)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)于普外科圍手術(shù)期和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的治療觀察和經(jīng)驗(yàn)。方法 ①水解蛋白和高滲葡萄糖溶液聯(lián)合應(yīng)用治療術(shù)后多發(fā)性腸瘺；②單能源靜脈營(yíng)養(yǎng)（復(fù)方氨基酸和葡萄糖混合液）治療壞死出血性胰腺炎；③雙能源全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)治療重大手術(shù)后并發(fā)癥33例：包括骶前感染、胰瘺、腸瘺、膽瘺、吻合口瘺、吻合口梗阻、術(shù)后肺部感染、心衰、腎衰等。此外還用于直腸癌、胃癌、復(fù)雜膽道手術(shù)、分流術(shù)、胰頭癌或瓦特氏壺周?chē)?、重癥出血性胰腺炎行引流術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、腸傷寒并多處穿孔腸吻合術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)等670例大手術(shù)的圍手術(shù)期。經(jīng)中心靜脈插管117例，周?chē)o脈586例。結(jié)果 嚴(yán)重大手術(shù)后并發(fā)癥33例的救治成功率為90.90%（30/33），大手術(shù)前后靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組中死亡率0.44%（3/670例）。圍手術(shù)期死亡率為0.85%（6/703）。靜脈營(yíng)養(yǎng)期中并發(fā)癥：中心靜脈營(yíng)養(yǎng)2例突發(fā)高熱，另有數(shù)天的中度發(fā)熱。停止靜脈營(yíng)養(yǎng)后發(fā)熱消失。周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)69例，與輸入液體含有雜質(zhì)的多少有關(guān)。發(fā)生淺靜脈炎97例，局部熱敷治愈。結(jié)論 靜脈營(yíng)養(yǎng)有助于對(duì)并發(fā)癥的病因進(jìn)行治療從而提高手術(shù)并發(fā)癥的搶救成功，減少污染切口并促進(jìn)切口愈合，可以按計(jì)劃輸入和吸收必需的營(yíng)養(yǎng)物和熱量，對(duì)伴發(fā)的水電解質(zhì)紊亂更易于糾正。

【關(guān)鍵詞】 靜脈營(yíng)養(yǎng)；圍手術(shù)期；術(shù)后并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.143 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4234-02

本院自1995年——2012年用靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)普通外科大手術(shù)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥703例治療，提示靜脈營(yíng)養(yǎng)是普通外科大手術(shù)成功和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥治愈的基礎(chǔ)和保證，是每一個(gè)普外科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)掌握的知識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自1995年——2012年的703例成年患者，年齡18歲-86歲，平均53歲，男性482例，女性221例，普通外科大手術(shù)670例，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：33例。

1.1.1 靜脈營(yíng)養(yǎng)資料 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持用于大手術(shù)前后670例：胰頭癌或瓦特氏壺周?chē)?3例，其中行胰十二指腸切除術(shù)5例，胰體尾切除7例，膽囊空腸吻合術(shù)11例。胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)4例。胰管取石加胰管空腸大口型吻合術(shù)1例。肝切除術(shù)2例。胃癌147例：其中胃癌根治術(shù)132例，姑息切除加小腸造瘺術(shù)15例。胃十二指腸潰瘍112例：胃十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)81例；胃十二指腸潰瘍大出血胃大部切除術(shù)21例。直腸癌根治術(shù)288例：其中乙狀結(jié)腸脫出人工肛門(mén)成形術(shù)242例；Miles氏手術(shù)37例；Dixon術(shù)5例；Black-Barnes術(shù)4例。門(mén)靜脈高壓癥46例：其中脾、腎靜脈分流術(shù)32例；門(mén)腔靜脈分流術(shù)5例；脾切除加胃底靜脈結(jié)扎術(shù)9例。復(fù)雜膽囊手術(shù)5例。二次膽道手術(shù)3例。膽總管十二指腸吻合術(shù)4例。重癥胰腺炎7例：其中出血性胰腺炎行手術(shù)引流2例。結(jié)腸癌根治術(shù)30例。腸傷寒并多處穿孔腸吻合術(shù)2例。全結(jié)腸切除術(shù)1例。腰部巨大腹膜后腫瘤1例。

1.1.2 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥33例 水解蛋白和葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用：[1]1988年腸傷寒患者一例。男性32歲。急診手術(shù)示小腸有四處穿孔，其中兩處為貫通穿孔。行腸切除和穿孔修補(bǔ)，術(shù)后7天拆線(xiàn)時(shí)傷口裂開(kāi)，發(fā)現(xiàn)有一處小腸穿孔，立刻給以禁食，水解蛋白和葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用行右鎖骨下靜脈穿刺查管靜脈高營(yíng)養(yǎng)。每日提供熱量5040-10920KJ，靜脈營(yíng)養(yǎng)41天停止，小腸瘺愈合。余其它同期小腸瘺病員共9例，采用常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)效果不佳后，加用大量血漿和全血治愈。

1.1.3 單能源靜脈營(yíng)養(yǎng) 1995年應(yīng)用復(fù)方氨基酸和葡萄糖混合液治療壞死出血性胰腺炎1例，治療21天患者痊愈出院。

1.1.4 雙能源全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)治療重大手術(shù)后并發(fā)癥31例[2-4] 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺1例于術(shù)后21天愈合，脾腎靜脈分流術(shù)2例，分別于術(shù)后23，42天愈合。畢二式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺3例，分別于術(shù)后34，39，46天愈合。畢二式胃大部切除術(shù)后輸出襻梗阻4例，經(jīng)術(shù)前靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后，行手術(shù)切除原吻合口，重新行結(jié)腸前吻合治愈。畢一式胃大部切除術(shù)后輸出襻排空障礙6例，平均23天愈合。全結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良形成吻合口瘺，切口裂開(kāi)1例術(shù)后56天死亡。全胃切除術(shù)后吻合口瘺1例，56天愈合。直腸癌骶前吻合術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重骶前瘺感染11例，行禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)，平均43天愈合。直腸醫(yī)源性破裂修補(bǔ)術(shù)后并嚴(yán)重腎功能受損和肺部感染2例，分別于術(shù)后48、54天痊愈。膽總管十二指腸吻合術(shù)后上消化道排空障礙2例，分別于術(shù)后34恢復(fù)和53天死亡。膽總管結(jié)石行探查及“T”型管引流術(shù)后18天拔管，引起拔管后膽汁性腹膜炎性腹膜炎1例，該病例同時(shí)合并糖尿病。術(shù)后42天死亡。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)術(shù)中輸血或補(bǔ)液，回房后循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，全體病人當(dāng)天給以禁食，全靜脈營(yíng)養(yǎng)。①非蛋白熱量和氮的供給：根據(jù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前有無(wú)糖尿病及各種伴隨疾病，手術(shù)大小、損傷破壞程度，術(shù)中的失血量多少，術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生及對(duì)消化道影響的嚴(yán)重程度來(lái)調(diào)節(jié)供應(yīng)量。作靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。每日每公斤體重供熱量80-122KJ，供氮0.15-0.22g，合并胰、膽、腸瘺，特別是尚有癌組織遺留者，其供熱為每日每公斤體重168-210KJ，供氮0.36g。營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例為420-620KJ：1g。非蛋白的能源中脂肪供能占40%-50%，葡萄糖占60%-50%。胰島素用量為1單位：4g，如血糖過(guò)高需增加胰島素用量為1單位：2g，消化液丟失量大時(shí)，應(yīng)選用濃度較高的脂乳和氨基酸，以便騰出容量多補(bǔ)充平衡液或高滲氯化鈉溶液等。②水、電解質(zhì)、維生素和微量元素的供給：水每日2500-3600ml.K、Na為30-40mmol/4200（KJ.d），維生素C3.0g每日一次，10%的葡萄糖酸鈣和硫酸鎂10ml每周1次。

1.2.2 注射途徑 通常開(kāi)始以周?chē)鷾\靜脈注射為主，靜脈注射三周以上者，易行鎖骨下靜脈穿刺，本文共114例行鎖骨下靜脈穿刺，余皆由周?chē)鷾\靜脈注射為主，全組病人均未輸入濃度高于10%的葡萄糖。

2 結(jié) 果

術(shù)后重大并發(fā)癥32例，多數(shù)出現(xiàn)1-3個(gè)器官功能障礙，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持使并發(fā)癥的病因治療成功成為可能。救治成功率90.90%（30/33），死亡3例。死亡病例的死因與術(shù)式和病例的選擇有關(guān)。大手術(shù)前后靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組中2例死于術(shù)中出血。1例死于術(shù)后心功能衰竭，死亡率0.44%（3/670）。本組總死亡率為0.85%（6/703）。

靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈營(yíng)養(yǎng)2例突發(fā)高熱，另有數(shù)天的中度發(fā)熱。停止靜脈營(yíng)養(yǎng)后發(fā)熱消失。周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)組發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)69例，與輸入液體含有雜質(zhì)的多少有關(guān)。發(fā)生淺靜脈炎97例，局部熱敷治愈。

3 討 論

3.1 手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)越大，術(shù)后并發(fā)癥越重，應(yīng)激反應(yīng)也越大。引起的代謝變化也越大。代謝的變化表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：①分解代謝較正常多40-60%。②骨骼肌中的蛋白質(zhì)分解代謝增加半倍至一倍，至尿素、肌苷和氨的丟失增多出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)分解為氨基酸通過(guò)糖異生的方式為機(jī)體供能。機(jī)體的糖可增加一倍半至兩倍。③應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胰島素抵抗，周?chē)M織攝取和清除葡萄糖的作用降低?？沙霈F(xiàn)糖尿現(xiàn)象。本組有相當(dāng)大的一部分老年患者，有此類(lèi)現(xiàn)象。④脂肪的氧化加速，通常為正常的兩倍。術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后2-5天不能進(jìn)食可以導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)的底物不足，重者細(xì)胞的ATP產(chǎn)量下降，細(xì)胞凋亡增加。而大手術(shù)后需要恰恰十分需要充足的營(yíng)養(yǎng)底物。若再加上組織的灌注不良，細(xì)菌的毒素、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)等的共同作用，容易引起器官功能障礙或衰竭。因此術(shù)后早期靜脈營(yíng)養(yǎng)可以防止細(xì)胞代謝障礙，支持器官和組織的結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。同時(shí)參與免疫控制，后期可以加速組織修復(fù)和機(jī)體康復(fù)。

3.2 我們體會(huì)靜脈營(yíng)養(yǎng)可以維持細(xì)胞功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因此可以有下述優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)并發(fā)癥的病因進(jìn)行治療。②促進(jìn)切口愈合。③按計(jì)劃輸入和吸收必需的營(yíng)養(yǎng)物和熱量。④糾正水電解質(zhì)紊亂。

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