李泳 李強(qiáng) 蓋景穎 李如求 王建波 何飛平 武文

[摘要] 目的 探討胸腰段脊柱爆裂性骨折經(jīng)傷椎椎弓根植骨、并行椎弓根螺釘固定的治療效果。 方法 2008年1月～2011年12月對87例胸腰段爆裂性骨折的患者采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨并椎弓根螺釘固定治療，手術(shù)前后隨訪觀測VAS評分、后凸角度、并發(fā)癥及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～48個月，平均（25.3±12.5）個月，無內(nèi)固定失敗的病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。大部分患者的神經(jīng)功能較術(shù)前均有1～2級的改善。術(shù)后與末次隨訪時的VAS評分分別為（5.3±0.7）分與（2.8±0.5）分，顯著低于術(shù)前（P < 0.05）；術(shù)后與末次隨訪時的后凸角度分別為（-3.1±6.2）°與（0.7±0.4）°，顯著低于術(shù)前（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根植骨并椎弓根螺釘固定治療傷椎胸腰段脊柱爆裂性骨折安全可靠，并發(fā)癥少，是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；內(nèi)固定；經(jīng)傷椎椎弓根植骨

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0017-02

目前胸腰段爆裂性骨折多進(jìn)行后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定[1， 2]，但由于椎體復(fù)位過程中，形成了椎體內(nèi)空隙即蛋殼樣椎體，使前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，無法提供足夠的支撐力量，如不進(jìn)行有效的植骨重建，則有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期內(nèi)固定物失效及矯正度丟失等并發(fā)癥[3]。我科近年來采用傷椎椎弓根植骨，并行短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰段爆裂性骨折，收到了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有骨折手術(shù)指征，明確診斷的胸腰段脊柱單一椎體爆裂性骨折；手術(shù)指征：神經(jīng)功能受損，椎體高度丟失50%，局部后凸角度20°以上或骨折片向椎管內(nèi)占位超過50%。

1.2 一般資料

2008年1月～2011年12月我科收治了87例胸腰段脊柱爆裂性骨折的患者，其中男 55例，女32例，年齡28～63歲，平均 40.6歲。受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均3.7 d。全部為單一節(jié)段椎體骨折，包括T10 6例，T11 7例，T12 34例，L1 31例，L2 15例。術(shù)前ASIA神經(jīng)功能評定B級15例，C級19例，D級29例，E級24例。

1.3 手術(shù)方法[4]

所有患者均于骨折椎體上方和下方鄰近節(jié)段置入椎弓根螺釘，并在骨折椎體的一側(cè)同樣置釘，將預(yù)彎成輕度前凸的金屬棒上入螺釘開口內(nèi)，逐步撐開復(fù)位，鎖緊螺母。C臂機(jī)透視下見骨折椎體高度恢復(fù)，后凸畸形糾正。根據(jù)患者是否存在神經(jīng)癥狀以及術(shù)前MRI顯示硬膜囊受壓程度決定行半椎板或全椎板切除減壓，確定椎管內(nèi)無骨折碎片后，于傷椎的另一側(cè)經(jīng)椎弓根置入自體碎骨或同種異體碎骨塊。

1.4 影像學(xué)測量

矢狀面后凸角度的測量根據(jù)Farcy矢狀面指數(shù)[5]：骨折椎體下終板的延長線與上一個椎體下終板延長線的交角。

1.5 術(shù)后處理[6]

術(shù)后常規(guī)臥床2周，佩戴支具下床活動，6個月后恢復(fù)正常活動。第3，6和12個月以及以后每年拍攝X片觀察內(nèi)固定是否有松動斷裂、植骨融合和矯形角度丟失的情況。術(shù)前及每次隨訪時均進(jìn)行VAS（visual analog scale）視覺疼痛評分和ASIA神經(jīng)功能評定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)前、末次隨訪時的VAS評分、手術(shù)前后及末次隨訪時后凸角用（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～48個月，平均（25.3±12.5）個月，無內(nèi)固定失敗的病例，均獲得堅強(qiáng)融合。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)ASIA分級顯示，B級4例恢復(fù)到C級；C級6例恢復(fù)到D級，5例恢復(fù)到E級；D級23例恢復(fù)到E級；E級24例無變化；大部分患者的神經(jīng)功能較術(shù)前均有1～2級的改善。

術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪時的VAS評分分別為（8.2±1.5）分、（5.3±0.7）分與（2.8±0.5）分，術(shù)后與末次隨訪時的VAS評分顯著低于術(shù)前（P < 0.05）；術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪時的后凸角度分別為（9.3±3.1）°、（-3.1±6.2）°與（0.7±0.4）°分，術(shù)后與末次隨訪時的后凸角度顯著低于術(shù)前（P < 0.05）。見表1。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折由于破壞了脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，手術(shù)治療的目的是使神經(jīng)組織徹底減壓，促進(jìn)不完全性神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，重獲脊柱正常序列并維持脊柱的穩(wěn)定性，防止遲發(fā)性脊柱后凸畸形的發(fā)生。后路短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)是此類骨折首選已達(dá)成共識[7]。傷椎上下各一個節(jié)段的固定，既保留了更多的運(yùn)動單元，又能夠提供牢固的復(fù)位與固定。

3.1 后路傷椎內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)

以往使用跨傷椎的上、下椎體4釘2椎體內(nèi)固定，由于應(yīng)力太集中，椎弓根螺釘容易出現(xiàn)松動、斷裂。較4釘2椎體固定[8]，經(jīng)傷椎內(nèi)固定可明顯地降低內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，同時大大增加了內(nèi)固定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力，從而相應(yīng)地提高了脊柱的穩(wěn)定性。從報道的臨床效果來看，經(jīng)傷椎內(nèi)固定并沒有擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷，亦未明顯增加出血量，而傷椎高度的恢復(fù)、脊柱生理弧度的恢復(fù)及椎管的間接減壓效果與跨傷椎的4釘2椎體固定方式相當(dāng)，甚至更好，特別是后期內(nèi)固定的松動或斷裂率、椎體前緣高度的丟失率及脊柱生理弧度矯正率丟失現(xiàn)象明顯減少。即使后期內(nèi)固定取出后，傷椎高度和脊柱生理弧度亦能獲得較好的維持。

3.2 經(jīng)椎弓根植骨的必要性及優(yōu)點(diǎn)

胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)后路椎弓根器械撐開復(fù)位后，椎體高度恢復(fù)，但由于椎體壓縮骨折后骨量易丟失，椎體撐開復(fù)位后成為“空蛋殼”，椎體內(nèi)的空隙只有纖維組織填充，而不全骨性愈合，使前中柱喪失結(jié)構(gòu)的完整性和力學(xué)的穩(wěn)定性[11]。內(nèi)固定只能提供術(shù)后暫時的穩(wěn)定性，由傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植入大量自體骨才能保證持久的穩(wěn)定性；且自體骨植入椎體的空隙后可作為支架起到爬行代替作用，促進(jìn)真正自體骨組織的生成，從而使椎體保持長期的生物學(xué)穩(wěn)定性；同時，椎體內(nèi)植骨重建椎體的前中柱，增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，使患者能夠在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少內(nèi)固定物因應(yīng)力過大造成的釘斷裂、松動及椎體再壓縮等并發(fā)癥。

3.3 注意事項

本組病例沒有內(nèi)固定及植骨失敗的病例，術(shù)后隨訪時均獲得堅強(qiáng)融合，術(shù)后及末次隨訪時后凸角糾正滿意。結(jié)合臨床治療體會，筆者認(rèn)為傷椎螺釘置釘方向與常規(guī)不同，應(yīng)根據(jù)傷椎損傷的程度調(diào)整進(jìn)釘?shù)难窘牵员荛_骨折部位。椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位的同時，強(qiáng)調(diào)應(yīng)輔以體位復(fù)位，另外，行撐開復(fù)位時避免以傷椎螺釘作為支點(diǎn)。為避免傷椎椎體后緣破壞而使植骨塊突人椎管，植骨不能過量；傷椎椎弓根破壞嚴(yán)重時最好不用此方法；植骨后需再次探查椎管有無狹窄。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨并行椎弓根螺釘固定，不僅可以維持傷椎高度的恢復(fù)，而且可以更好地防止術(shù)后內(nèi)固定失敗及矯正角度的丟失，不但重建了脊柱的穩(wěn)定性，維持了胸腰段的生理曲度，而且減少了脊柱后凸畸形，臨床效果滿意。

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（收稿日期：2013-01-17）