許春香 管敏昌 湯衛(wèi)紅 杭金國 王惠庭

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡對兒童大葉性肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP） 的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我科住院的大葉性MPP患兒126例，分為對照組54例和觀察組72例。對照組取深部痰標(biāo)本，觀察組在纖維支氣管鏡下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL），取支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），兩組標(biāo)本均進(jìn)行MP-DNA檢測，比較兩組陽性率及各年齡MP-DNA陽性率構(gòu)成比。第4周時(shí)比較兩組的發(fā)熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、兩組X線肺部病變完全吸收例數(shù)，并評價(jià)兩組治療效果。 結(jié)果 MP-DNA陽性率比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；各年齡段MP-DNA陽性檢出率觀察組均較對照組高，以7～9歲MP-DNA檢出率最高；兩組發(fā)熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、胸片完全吸收比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡能早期明確診斷MPP，同時(shí)BAL能夠顯著提高大葉性MPP療效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 大葉性肺炎； 兒童； 支氣管肺泡灌洗； 肺炎支原體

[中圖分類號] R563.1+1；R375.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0128-03

肺炎支原體（MP）是小兒社區(qū)獲得性肺炎中最常見的病原，高峰發(fā)病年齡以學(xué)齡及學(xué)齡前兒童為主。通常認(rèn)為，肺炎支原體肺炎（MPP）病情一般較輕，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)好，具有自限性。但近年來，重癥MPP的報(bào)道逐漸增多，易合并胸腔積液和肺不張，造成臨床治療困難，可遺留支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎，而且常常伴隨肺外表現(xiàn)[1]，如腦炎、心肌炎等，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康，甚至危及生命。早期診斷和治療對疾病恢復(fù)和預(yù)后有非常重要意義。近年來，隨著纖維支氣管鏡術(shù)在兒科逐漸開展，支氣管肺泡灌洗（BAL）應(yīng)用越來越廣泛。本文通過對MPP進(jìn)行BAL，并與常規(guī)治療進(jìn)行比較，探討其對MPP治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2010年9月～2012年9月住院的 126 例MPP患兒，其中男69 例，女57例，年齡1～14歲，平均 （6.71±4.83）歲，其中1～3歲11例，4～9歲60例，10～14歲55例。所有病例均符合第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》 支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，胸片均呈大葉性肺炎改變，血清特異性MP-IgM抗體均陽性（血清MP-IgM檢測效價(jià)≥1：80為陽性[3]）。分為觀察組72例和對照組54例，兩組的年齡、身高和體重、病程、病情等均具可比性（P > 0.05）。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者；②合并其他嚴(yán)重疾病如肝腎功能衰竭、心功能不全、心律失常等；③對藥物過敏或不耐受者；④纖維支氣管鏡不耐受或不配合者；⑤未按研究方案完成者；⑥ 有纖維支氣管鏡禁忌證者[4]；⑦ 病歷資料不全者。

1.3支氣管鏡檢查

純氧吸入10～15min后，按兒科支氣管鏡術(shù)指南[4]進(jìn)行BAL。所用纖支鏡為BP30型Olympus BF3C40，外徑為3.6 mm。術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜[咪唑安定，每次（0.15～ 0.3） mg/kg，5 mL生理鹽水稀釋后術(shù)前靜脈注射]，術(shù)中1%～ 2%利多卡因1～2 mL分別在咽、喉、氣管及支氣管局部黏膜進(jìn)行表面麻醉，將纖維支氣管鏡頭端緊密插入支氣管段成亞段的開口，經(jīng)無菌注藥管快速注入37℃滅菌的生理鹽水，毎次（0.5～1.0 ） mL/ kg，總量不超過（1～2） mL/kg，隨即負(fù)壓吸引，收集灌洗液，共2～ 3 次，回收率約50%。并記錄總量，立即送檢。術(shù)中黏膜出血時(shí)予1∶10000腎上腺素1 mL局部注入止血，整個(gè)術(shù)中予患兒鼻管氧吸入[流量（1～2 ） L/min]。常規(guī)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測與心肺監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒呼吸、口唇、面色等情況，如有紫紺出現(xiàn)，暫停操作，支氣管鏡退至主氣管或退出。術(shù)后患兒禁食水3 h，以防止誤吸，并予布地奈德混懸液1 mg霧化吸入以防喉頭水腫、梗阻，術(shù)后觀察24 h。

1.4 MP DNA 檢測

1.4.1 標(biāo)本采集 對照組患兒清晨剛醒未進(jìn)食前使用一次性吸痰器，在無菌操作下負(fù)壓抽取深部痰液或誘導(dǎo)痰，抽取后的痰標(biāo)本及時(shí)送檢；觀察組經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗獲得BALF送檢。

1.4.2 試劑 MP 核酸定量檢測試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)提供。

1.4.3 PCR 檢測 采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，MP DNA大于 103 copies/mL為陽性。PCR 檢測過程中，提取、擴(kuò)增、電泳檢測嚴(yán)格按說明書操作執(zhí)行。

1.5 治療方法

兩組確診前給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，確診后均采用序貫療法，給予靜滴阿奇霉素（0.5 g/支，愛爾蘭輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090135）10 mg/（kg.d），5 d為一療程，停3～4 d進(jìn)行下一療程；或靜滴紅霉素（0.3g，哈藥集團(tuán)制藥總廠，H23021442）30 mg/（kg.d），每天1次，連續(xù)靜滴7～14 d。有肺外表現(xiàn)者給予對癥治療。病情較重、肺部影像學(xué)表現(xiàn)為急性滲出者，靜脈滴注甲潑尼龍針（40 mg，輝瑞制藥比利時(shí)公司，H20080284） （1～2） mg/（kg.d），3～5 d，根據(jù)病情減量。

1.6 療效判斷

①顯效：體溫正常，咳嗽等癥狀消失，肺部啰音消失。胸片或CT 基本正常；② 有效：體溫正常，咳嗽減輕、咳痰減少，肺部啰音明顯減少，肺CT 或胸片病灶吸收；③ 無效：體溫> 38℃，咳嗽、咳痰無好轉(zhuǎn)，肺部啰音無減少，胸片或肺CT 無好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)前均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；多組比較用單因素方差，繼以LSD-t兩兩比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組兒童的性別構(gòu)成及年齡分布情況

兩組的性別構(gòu)成及年齡分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析后，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

兩組臨床資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯優(yōu)于對照組。觀察組發(fā)熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部體征消失時(shí)間明顯較對照組縮短，且第4周胸片復(fù)查，觀察組明顯有吸收（表2）。

2.2 兩組MP-DNA陽性率及年齡構(gòu)成比

見表3、4。

126例MPP患兒MP-DNA對照組陽性34例（62.9%），觀察組陽性59 例 （82.0%）；觀察組各年齡段MP-DNA陽性檢出率均較對照組高，而兩組組內(nèi)比較，各年齡段MP陽性率基本相似，MP-IgM陽性以4～6歲最多，而MP-DNA檢出率以7～9歲最高。

2.3 兩組肺炎患兒的臨床治療轉(zhuǎn)歸

見表5。

兩組臨床治療轉(zhuǎn)歸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =15.12，P < 0.01）。說明MPP早期行BAL，可提高療效。

3討論

MPP是兒童和青少年時(shí)期最常見肺炎之一，MP感染在全球范圍內(nèi)均有發(fā)生，主要是社區(qū)獲得性感染，文獻(xiàn)報(bào)道MP感染率差異較大（9.6%-66.7%）[5，6]，國內(nèi)有資料顯示MPP在兒童社區(qū)獲得性肺炎中占10%～20%，流行年份可達(dá)到 30%[7]。近年來，嬰幼兒MPP發(fā)病率有上升趨勢，以秋冬季多見，每隔3～6 年出現(xiàn)一次小流行，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，重者表現(xiàn)為大量胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺纖維化、阻塞性細(xì)支氣管炎等，而且常常伴隨肺外表現(xiàn)[1]，如腦炎、心肌炎、肝炎、腎炎等，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康，甚至危及生命。因此，早期診斷和治療對疾病恢復(fù)和預(yù)后有非常重要意義。傳統(tǒng)的MP分離培養(yǎng)及抗體測定費(fèi)時(shí)、繁瑣，且培養(yǎng)陽性率低，判定結(jié)果需2～3 周，不利于MP感染的早期快速診斷[8]。

目前MP感染的檢測方法主要有PCR、ELISA、血清學(xué)診斷的冷凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、分離培養(yǎng)、間接血凝試驗(yàn)等，但均存在一定時(shí)限性，不利于早期診斷和治療。目前臨床上用于 MP感染診斷的方法主要有血清學(xué)MP特異抗體檢測和 PCR 方法。MP-IgM抗體檢測的最佳時(shí)機(jī)即窗口期往往在MP感染臨床癥狀出現(xiàn)后7～10d才出現(xiàn)陽性，窗口期內(nèi)血清MP- IgM檢測往往為陰性，容易漏診和誤診。同時(shí)，MP-IgM檢測陽性率受年齡、時(shí)間、B細(xì)胞功能等因素的影響，不能對MPP做出早期診斷。有資料顯示[9]，MP-IgM檢測陽性以<1歲年齡組發(fā)病率最低，1～3歲陽性率逐漸增高，4～6歲年齡組間陽性率最高，原因可能為嬰幼兒帶有來自母體的保護(hù)性抗體，也可能是自身免疫器官及其功能發(fā)育尚未完善從而導(dǎo)致抗體產(chǎn)生少。但隨著PCR技術(shù)的應(yīng)用，5 歲以下兒童 MP 感染檢出率也相當(dāng)高 [10]。因此，血清學(xué)MP特異抗體檢測用于診斷5歲以下的嬰幼兒MP感染存在一定的局限性。PCR方法對早期診斷和鑒別診斷MPP有較高的臨床價(jià)值。

痰標(biāo)本送病原學(xué)檢查是目前最常用的方法，雖然容易得到，但特異性較差。隨著BAL在臨床逐漸開展，BALF對病原診斷的價(jià)值備受關(guān)注[11]。BALF由于來自氣管內(nèi)的黏稠分泌物以及痰栓等，直接取材于病變部位，獲得病原體的機(jī)會(huì)增多，且減少了假陽性的發(fā)生率，BALF成為病原學(xué)診斷的有效方法[12]。本研究表明，MP-DNA陽性率BALF（82.0%）遠(yuǎn)較痰標(biāo)本（62.9%）高（χ2 =5.04，P < 0.05），而組內(nèi)各年齡段MP-DNA陽性率基本相似，大葉性 MPP以7～9歲年齡段MP-DNA陽性率最高。Ferwerda 等[13]報(bào)道，5～15 歲兒童 MP 感染后更易發(fā)展為大葉性肺炎，與本研究一致。MP 感染患兒之所以易出現(xiàn)大葉性肺炎表現(xiàn)，推測與其生物學(xué)特性及免疫病理損傷有關(guān)。MP表面的黏附蛋白可以使其避免機(jī)體的纖毛清除機(jī)制，并產(chǎn)生過氧化物介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)通過巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活化，產(chǎn)生 TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6 等細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)，從而造成免疫病理損傷[14]。

由表5可見大葉性MPP療效與BAL呈顯著相關(guān)（P < 0.01）。表2 進(jìn)一步表明，觀察組發(fā)熱時(shí)間（11.29±4.37）d，咳嗽消失時(shí)間（14.83±5.12）d，肺部體征消失時(shí)間（10.95±3.17）d，均較對照組明顯縮短。且治療第4周，觀察組患兒胸片完全吸收37例，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。肺部炎癥引起支氣管充血、水腫，同時(shí)黏液腺分泌亢進(jìn)，致使排痰不暢，易使痰液在氣道內(nèi)潴留，支氣管堵塞，引起肺組織含氣量減少，肺容積縮小，導(dǎo)致肺不張。同時(shí)，由于肺部感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺泡周圍彈力纖維受到損傷，肺部排痰功能減弱，增加肺部多重感染的發(fā)生率，而BAL可促使支氣管內(nèi)黏稠分泌物與黏液栓排泄，使氣道保持通暢，促進(jìn)炎癥吸收。

MPP常常伴隨肺外表現(xiàn)。因此，對于有心臟病、嚴(yán)重心律失常、心功能不全及咯血者建議不予灌洗。但最新觀點(diǎn)認(rèn)為，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作熟練，密切觀察，BAL并不是絕對禁忌證。因此，對大葉性MPP在BAL操作前給10～15min純氧吸入，同時(shí)要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，而且操作者需有一定技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究所有納入對象除了2 例出現(xiàn)紫紺外，未發(fā)現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，BAL不良反應(yīng)少，且安全可靠。由于本研究中所選病例相對較少，其安全性值得我們繼續(xù)密切關(guān)注。

總之，對具備BAL適應(yīng)證的大葉性MPP患兒，特別是發(fā)熱時(shí)間較長者，首先考慮BAL，可直視病灶部位，準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的清除，目標(biāo)性強(qiáng)、效率高、損傷小，BALF送MP-DNA檢測，有助于早期診斷MPP，避免了抗生素應(yīng)用的盲目性，能較快控制感染。

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（收稿日期：2013-01-09）