黃佾全 李海洋 程瑞玫

[摘要] 目的 探討治療老年高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效療法。 方法 內(nèi)固定組與置換組各96例，分別接受PFNA內(nèi)固定手術(shù)與人工股骨頭置換手術(shù)。術(shù)后比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、下地承重所需時(shí)間、Harris功能評(píng)分。 結(jié)果 內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于置換組，但下地承重所需時(shí)間比置換組長(zhǎng)，兩組住院時(shí)間、髖Harris 功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 兩種方法治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效均較好，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)更適合于體質(zhì)較弱的高齡患者。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工關(guān)節(jié)置換；內(nèi)固定；假體材料

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）08-0133-02

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，也稱股骨粗隆間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。此種骨折多見(jiàn)于老年患者，因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松又極易跌倒，突然跌倒會(huì)導(dǎo)致下肢突然扭轉(zhuǎn)或過(guò)度外展或內(nèi)收[1]。一旦骨折，在身體情況允許的情況下應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。近年來(lái)，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要有股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、人工股骨頭置換等，但哪種方法療效顯著還尚無(wú)統(tǒng)一定論。為此，特選擇我科實(shí)施以上兩類手術(shù)的患者進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2006年2月～2012年1月行股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（內(nèi)固定組）和人工股骨頭置換術(shù)（置換組）的高齡患者（年齡>65歲）各96例。入選患者均無(wú)糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肝腎慢性病等。兩組患者的年齡、性別、Evans分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

材料：人工股骨頭（北京蒙太因蘭德?tīng)柟荆?，PFNA內(nèi)固定物（瑞士AO公司）。

手術(shù)方法：確定患者無(wú)手術(shù)禁忌證，入院后完善血尿常規(guī)、心肺功能檢查。

（1）內(nèi)固定組：患者仰臥位，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，下肢于牽引床上行牽引復(fù)位，醫(yī)生于C臂機(jī)透視下觀察，確認(rèn)滿意的位置后在股骨粗隆上端作一切口，長(zhǎng)約5 cm，再于大粗隆尖部為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓后將PFNA主釘旋入，調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，注意螺旋刀片孔?yīng)置于股骨頸中下部。確定主釘位置后，經(jīng)瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，再將導(dǎo)針插入股骨頸內(nèi)，將選擇好的合適長(zhǎng)度的螺旋刀片擊入后鎖定，螺釘打入遠(yuǎn)端，最后擰入尾帽。

（2）置換組：患者仰臥位，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，采用后外側(cè)弧形切口，充分暴露患者股骨轉(zhuǎn)子間的關(guān)節(jié)囊和骨折塊，若股骨轉(zhuǎn)子完整，則在小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截骨，若股骨轉(zhuǎn)子間已粉碎，可將股骨頭頸與骨折塊直接取出。采用骨水泥技術(shù)擴(kuò)髓，徹底清洗股骨髓腔，將骨水泥塞置入遠(yuǎn)端，注入骨水泥，再安裝粗隆柄，此時(shí)可將骨折塊復(fù)位，用鋼絲捆扎，確定固定牢靠，確保轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定。

所有患者術(shù)后均放置引流管引流，并記錄液體流量。皮下注射低分子肝素鈣以防止深靜脈血栓形成。適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。定期進(jìn)行X線攝片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

住院期間及手術(shù)過(guò)程中記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（褥瘡、肺炎、泌尿系感染、再發(fā)骨折等）。患者出院后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，記錄患者的下地承重所需時(shí)間、術(shù)后第1、3、6個(gè)月的Harris功能評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)行兩組間比較； P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下地承重時(shí)間比較

結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于置換組，但下地承重所需時(shí)間比置換組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組髖Harris 功能評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖Harris功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

隨訪6個(gè)月，內(nèi)固定組切口感染者5例、褥瘡4例、肺炎7例，再發(fā)骨折2例，共18例。置換組切口感染者1例、褥瘡1例、肺炎2例，再發(fā)骨折2例，共6例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

高齡患者由于骨質(zhì)疏松，跌倒后很容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，此類骨折是高齡患者的常見(jiàn)病和多發(fā)病。以往的牽引治療比較保守，已經(jīng)不能滿足患者改善生活質(zhì)量的需要，近年來(lái)臨床多提倡符合條件的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。又由于內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)治療顯示出了獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，例如，手術(shù)治療后患者通過(guò)循序漸進(jìn)的功能鍛煉可縮短患者下地承重所需時(shí)間，這樣就可以避免長(zhǎng)期臥床引起的多種并發(fā)癥，同時(shí)也減少了患者致死的幾率；再者，保守治療所需時(shí)間較長(zhǎng)，患者及其家屬均要承受身心與經(jīng)濟(jì)上的雙重消耗，手術(shù)治療可有效縮短住院時(shí)間，從而節(jié)省了人力物力；由于手術(shù)治療可良好復(fù)位，避免了術(shù)后的骨折再移位，故減少了患者畸形愈合及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證明，手術(shù)治療既可提高患者的生存質(zhì)量又可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。

一般來(lái)說(shuō)，目前用于股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)的內(nèi)固定材料分為兩種，一種是髓外固定材料，一種是髓內(nèi)固定材料及人工股骨頭假體。本研究主要對(duì)比的是髓內(nèi)固定材料PFNA與人工股骨頭假體用于手術(shù)治療的療效及安全性，旨在尋找更適合高齡患者的手術(shù)治療方案。PFNA為改進(jìn)型的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)是可以將患者的骨質(zhì)保留，螺旋刀片面積較大，更適合于老年骨質(zhì)疏松者。另外，此種手術(shù)方法對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)也很適合高齡骨折患者。單純的股骨頭置換術(shù)也有其優(yōu)點(diǎn)，例如術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)固定牢固，患者下地承重所需時(shí)間較短，因此對(duì)患有呼吸、泌尿、心腦血管、免疫功能障礙等慢性疾病的高齡患者更為適合[5]。

本文的結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于置換組，但下地承重所需時(shí)間比置換組長(zhǎng)，兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)閮?nèi)固定手術(shù)切口較小，患者皮膚、肌肉、骨質(zhì)受損傷程度低，所以出血量也比較小，對(duì)體質(zhì)較虛弱的患者尤其適用。內(nèi)固定手術(shù)相對(duì)于置換手術(shù)操作簡(jiǎn)單，故手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者更具優(yōu)勢(shì)。但內(nèi)固定組患者下地承重所需時(shí)間較長(zhǎng)，這是因?yàn)閮?nèi)固定手術(shù)注重于促進(jìn)骨折斷端愈合，并不是構(gòu)造十分牢固的固定系統(tǒng)，若盡早進(jìn)行功能鍛煉會(huì)增加斷端移位及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，這也增加了患者術(shù)后并發(fā)癥如褥瘡、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的幾率[6-7]，本文的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。另外，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖Harris 功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方法對(duì)患者的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響無(wú)明顯差異。

綜上所述，兩種方法治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效均較好，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)更適合于體質(zhì)較弱的高齡患者。

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（收稿日期：2013-01-10）