潘云華

【摘要】 目的：探討葡萄胎的診斷、治療及隨訪。方法：回顧性分析本院2008年1月至2013年1月收治的60例葡萄胎患者臨床特點、治療效果及隨訪結果。結果：通過清宮、二次清宮、預防性化療全切子宮患者，60例患者均獲臨床治愈，無一例死亡。結論：葡萄胎應早診斷、早治療，對高危患者行預防性化療，定期隨訪很重要。

【關鍵詞】 葡萄胎；清宮；預防性化療；隨訪

【中圖分類號】R714.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-20-02

葡萄胎是一種來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的良性疾病，但有一定的惡變幾率，對葡萄胎的早診斷、及時正確的治療和定期隨訪，可有效降低其惡變率。葡萄胎可分完全性及部分性葡萄胎?，F(xiàn)將2008年1月至2013年1月我院診治的60例葡萄胎患者的臨床資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料： 2008年1月至2013年1月我院共收治葡萄胎60例，其中完全性葡萄胎45例，部分性葡萄胎15例，其中部分性葡萄胎中9例術前診斷稽留流產(chǎn)，術后經(jīng)病理檢查診斷部分性葡萄胎。

1.2 臨床表現(xiàn)： 患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時間59d—121d，50例有不規(guī)則陰道流血，5例有不規(guī)則陰道流血伴下腹部隱痛，5例無臨床癥狀，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異?；芈?。其中1例合并妊娠期高血壓病，12例合并卵巢黃素化囊腫，26例合并貧血。

1.3 輔助檢查： 全部患者清宮術前均行經(jīng)陰道彩超檢查子宮附件，其中考慮葡萄胎者49例，考慮稽留流產(chǎn)者11例。清宮術后組織全部送病理檢查，證實部分性葡萄胎21例，占35%，完全性葡萄胎39例，占65%。

1.4 治療： 一次清宮術50例，兩次清宮術14例。有高危因素者35例。預防性化療6例，惡變10例，低?；颊?4例。

1.5 隨訪： 55例在清宮術后9周血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常，完成兩年隨訪，無復發(fā)者36例，隨訪至（β-HCG）正常19例。10例滋養(yǎng)細胞腫瘤，其中子宮局部浸潤5例，肺部轉移3例，1例清宮后8周血（β-HCG）下降4次呈平臺并持續(xù)3周以上，1例清宮術后12周血HCG首次降至正常，隨防一年后發(fā)現(xiàn)血（β-HCG）復升，并持續(xù)3周，在排除再次妊娠后診斷絨毛膜癌。失訪5例。惡變者經(jīng)6—8療程化療后治愈，隨訪兩年無復發(fā)，其中1例化療3個療程后出現(xiàn)口腔潰瘍，簽字出院，未遵醫(yī)囑按時回院治療，直到出現(xiàn)精神癥狀后回院，診斷骨髓抑制、肝功能損害、低鉀血癥、腦萎縮、肺炎，經(jīng)搶救治療后患者恢復正常，隨訪兩年無復發(fā)。

2 討論

2.1 葡萄胎的診斷： 葡萄胎分完全性及部分性葡萄胎，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎。多數(shù)完全性葡萄胎患者均有葡萄胎典型臨床癥狀，故多數(shù)術前診斷明確，部分性葡萄胎臨床癥狀不典型，需對流產(chǎn)組織進行病理檢查才確診。Jeffers等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)葡萄胎發(fā)病率中以部分性葡萄胎為主，本組都分性葡萄胎21例，占35%。如國內(nèi)文獻報道的發(fā)病率相似。不典型葡萄胎單純從臨床表現(xiàn)、超聲聲像圖等方面難以與孕早期流產(chǎn)致胚胎停育區(qū)別，還應結合宮腔診刮物病檢得出最終診斷[2]。故臨床懷疑不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的患者，應常規(guī)將流產(chǎn)物進行病理檢查，排除部分性葡萄胎的可能。

2.2 葡萄胎的治療

2.2.1 清宮術： 葡萄胎一經(jīng)臨床確診應及時清宮，一般選吸刮術，是否常規(guī)二次清宮，目前仍有不同意見。既往認為一般對于子宮小于12孕周者只清宮一次，子宮大于12孕周者清宮兩次：侯進琳等[3]報道二次清宮葡萄胎陽性率為12.8%。也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二次清宮標本中，葡萄胎檢出率僅為3.4%，故認為二次清宮無必要。本組資料所有患者均行B超引導下清宮術，術后一周復查B超子宮內(nèi)有異常回聲者14例均行二次清宮，此類患者二次清宮術后病理檢查無陽性發(fā)現(xiàn)：再次佐證常規(guī)二次清宮無必要性：因此我們的經(jīng)驗是葡萄胎患者宜行B超引導下清宮術，可降低二次清宮率及二次清宮陽性率。

2.2.2 預防性化療： 葡萄胎是否可進行預防性化療存在爭議。常規(guī)應用會使約80%的葡萄胎患者接受不必要的化療，所以一般不推薦。近年有前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對高危葡萄胎患者給予預防性化療可使妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生從50%下降到10%-15%。未予預防性化療的高?；颊邜鹤兟士筛哌_40%～50%[4]，但預防性化療需對全部高危病例實施，則也使另外的50%接受了不必要的化療。本資料未行預防性化療的高危患者36例，惡變10例，惡變率為27.78%。因此，一般認為預防性化療僅適用于有高危因素、隨診制度不健全、依從性差、隨訪困難的葡萄胎患者。預防性化療應在葡萄胎排空前或排空時開始，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D等單一藥物，但多少療程為宜，則尚無統(tǒng)一規(guī)定，有的認為應化療至（β-HCG）正常，無需鞏固化療。也有學者認為預 防性化療不能完全預防葡萄胎惡變，且預防性化療副反應大，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療治愈率可達93.5%，此外選擇介入動脈插管灌注栓塞化療結合靜脈化療治療療效明顯、副反應小，因此若隨診制度健全，對依從性好的患者可不用預防性化療，只要定期檢測血（β-HCG）和臨床病情，若出現(xiàn)惡變再給予化療，也有很好療效。本組有3例無生育要求的低危無轉移患者，初次治療，行子宮切除，并在術中開始單藥化療，直至血（β-HCG）正常。

2.3 葡萄胎隨訪： 葡萄胎患者系高危人群，故葡萄胎患者必須定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤并早期處理。隨訪內(nèi)容主要為測定血（β-HCG），葡萄胎清宮后每周一次，連續(xù)3次陰性后每月一次持續(xù)至少半年，此后每半年一次，共隨訪兩年。還應注意，月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道出血，有無發(fā)熱咳嗽，有無咯血，及其他轉移灶癥狀，并作婦科檢查，必要時作陰道彩超，胸部X片或CT檢查。本組隨訪過程中有部分發(fā)現(xiàn)惡變，經(jīng)過6～8個療程化療后均獲臨床治愈，無死亡病例，表明定期隨訪對葡萄胎的預后很重要。

參考文獻

[1]Jeffer MO，Dwyer P，Curran B，et al.Partial hydatidiform mole：a common but underdiagnosed condition.A3-year ret -ros oective clin- iccopathological and DNA flow cytometric analysis [J].Int J Gyne-coI Pathol，1993.

[2]杜學文，周青，陳琦等孕早期不典型葡萄胎超聲診斷92例分析[J].中國誤診學雜志，2009，25.

[3]侯進琳，萬希潤，向陽.113例葡萄胎臨床分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2007.

[4]宋鴻釗，楊秀玉，向陽.滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷和治療[M].人民衛(wèi)生出版社，2004.