漆令和　曾潤清　潘建國

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VCF）的療效。方法 50例患者手術(shù)中應(yīng)用C型臂光機定位，采用經(jīng)單側(cè)椎弓根手術(shù)入路，行PVP治療，注射骨水泥3-4ml。結(jié)果 50例患者經(jīng)皮椎體穿刺全部成功，疼痛緩解的有效率100%，顯效率96%，活動能力評分：術(shù)后3d（1.2±0.2）較術(shù)前（3.2±0.3）明顯改善。結(jié)論 PVP治療可有效緩解VCF引起的腰背部疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性，是值得推廣的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；緩解疼痛

【中圖分類號】R683 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-22-02

椎體壓縮性骨折導(dǎo)致腰背部急性或慢性疼痛、駝背、步態(tài)變化等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）是在C臂X光機或CT引導(dǎo)下，利用經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)，將骨組織或骨體水泥等生物材料經(jīng)皮膚、椎弓根植入椎體，恢復(fù)椎體高度和負重強度，并防止因負重而導(dǎo)致病變椎體進一步壓縮和變形，從力學(xué)角度上增加其結(jié)構(gòu)強度，以達到緩解患者疼痛目的。我科自2009年1月引進該技術(shù)以來，共收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者50例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共50例，其中男18例，女32例，年齡60-80歲，平均72.3歲，骨折時間1-30d，平均8.9d。50例患者均表現(xiàn)為腰背疼痛，活動受限，無神經(jīng)受壓癥狀及體征，術(shù)前行DR片、CT檢查，部分患者檢查MRI。影像檢查均為單純壓縮性骨折，椎體后緣高度無改變，骨皮質(zhì)無斷裂，壓縮高度<70%。

1.2 治療方法： 本組患者均采用局部麻醉，取俯臥位，上胸部墊枕，使脊柱呈適度過伸位。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，用二枚克氏針在體表用“十”字交叉法經(jīng)C型臂X線機正位透視定位骨折椎一側(cè)椎弓根“貓眼”，使克氏針交叉點居“貓眼”外上緣處，用1%利多卡因在交叉點做皮下局麻后，與矢狀面呈約15°夾角，逐層麻醉達“貓眼”外上緣骨膜。穿刺針與矢狀面呈約15°夾角，針尾向頭側(cè)傾斜約10°，經(jīng)“貓眼”外上緣進入椎弓根，當(dāng)針尖達“貓眼”內(nèi)側(cè)壁時，改側(cè)位透視，若側(cè)位顯示穿刺針尖已進入椎體后緣，即可繼續(xù)進針，使針尖達椎體前中1/3交界處。若側(cè)位顯示針尖尚未達椎體后緣，需退出穿刺針，減小穿刺針與矢狀面夾角重新穿刺。穿刺完成后，將骨水泥調(diào)制后裝入專用加壓注射器中，并安裝在螺旋加壓裝置中。待骨水泥到牙膏期時，拔除穿刺針芯，連接注射器，旋轉(zhuǎn)加壓器旋扭，側(cè)位透視下將骨水泥加壓推入椎中，劑量約3-4ml。取下注射器，穿刺針芯緩緩?fù)迫脶槾┽樚坠?，再將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出0.5cm，改正位透視骨水泥分布情況后，拔除穿刺針，針眼處加壓，俯臥位等待10min即可。

術(shù)后臥硬板床1d，臥床期間可以左右翻身。1d后佩帶腰圍下床活動，同時應(yīng)用抗生素24-48h，4-5d出院。

1.3 療效判定：

采用10分鐘視覺模擬評分（VAS）療效評估[2]，對所有患者分別于術(shù)前及術(shù)3d進行疼痛視覺類比評分。①疼痛緩解程度標(biāo)準(zhǔn)：0級：無緩解，治療前后疼痛癥狀無變化；1級：疼痛緩解，止痛藥減少一個階梯；2級：疼痛明顯緩解，止痛藥減少2個階梯或停用；3級：疼痛消失，停用止痛藥。②活動能力評分：行動無明顯困難1分，行動困難需幫助2分，需使用輪椅或只能坐起3分，被迫臥床4分。有效率=（1+2+3級例數(shù)）/總例數(shù)×100%；顯效率=（2+3級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

療效評定：3級40例，2級8例，1級2例，有效率100%，顯效率96%?；顒幽芰υu分術(shù)后3d（1.2±0.2）較術(shù)前（3.2±0.3）明顯改善。術(shù)后DR片顯示無骨水泥滲漏及“慧星征”。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（VCF）發(fā)病率呈逐年增長趨勢，常導(dǎo)致腰背部持續(xù)性疼痛和脊柱畸形。傳統(tǒng)外科手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)時間較長，而PVP 既微創(chuàng)，又可很好地緩解癥狀，其療效已得到廣大學(xué)術(shù)界的認可[3]。

筆者在用PVP治療過程中的體會有如下幾點：

3.1 掌握PVP的適應(yīng)癥及禁忌癥： 嚴(yán)格掌握PVP的適應(yīng)癥及禁忌癥這是治療的首要前提，同時告知患者術(shù)中應(yīng)該主動配合醫(yī)生，在出現(xiàn)下肢麻木感或放射性疼痛時應(yīng)立即告訴醫(yī)生，以保證手術(shù)的安全。

3.2 找準(zhǔn)病變椎體： 在正常老年人脊椎MRI中，椎體內(nèi)脂肪含量較高，在T1加權(quán)像上呈彌漫性或局灶性高信號，在T2加權(quán)像上呈中等信號。椎體壓縮性骨折后，由于骨折端存在出血、水腫，故骨折的椎體在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，而T2加權(quán)像上為高信號。如果在T1和T2加權(quán)像上都表現(xiàn)為高信號，則表明椎體骨折已愈合，椎體處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，不會出現(xiàn)疼痛。

3.3 手術(shù)入路的選擇和穿刺技術(shù)的掌握： 胸腰椎可采用經(jīng)椎弓根入路，此入路減少了節(jié)段神經(jīng)損傷、椎旁滲漏的危險，較為安全。穿刺定位時 C 臂的投照角度應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位，在椎弓根后緣的進針點為C臂透視下椎弓根影的10點及2點處，皮膚穿刺點定在相應(yīng)椎弓根投影點略偏外，略向前內(nèi)方向斜向穿刺。以這樣的穿刺點及角度穿刺，為術(shù)中進行穿刺針的辨認、椎弓根穿刺點的調(diào)整帶來便利。C臂透視側(cè)位顯示穿刺針針頭在未進入椎體后緣之前，正位片應(yīng)顯示針頭不超過椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，以防止穿刺針針頭穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，從而避免穿刺針進入椎管內(nèi)直接損傷脊髓和神經(jīng)根[4]。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防： 骨水泥滲漏是PVP手術(shù)的常見并發(fā)癥，掌握好穿刺深度、注入骨水泥粘稠度和注入壓力可減少并發(fā)癥發(fā)生。OVCF 穿刺針針尖應(yīng)盡量達到椎體的前1/3，骨水泥注入椎體前1/3，可增加椎體前柱強度，提高椎體負載能力，有利于術(shù)后椎體的穩(wěn)定，同時還可以降低骨水泥滲入椎體的血管或椎管的風(fēng)險。穿刺針用骨錘打入，不用鉆入，可以減小穿刺針周圍的間隙，防止骨水泥向椎弓根方向滲漏。筆者體會，在骨水泥從“粥樣期”剛進入“拉絲期”時注入可有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。此時，骨水泥已開始有一定粘稠度，但又具有較好的流動性，既方便注入，提高填充率，又能較好地防止骨水泥滲漏。注入骨水泥需要緩慢進行，并同時密切觀察骨水泥的流動和充盈情況。當(dāng)感到注入阻力增大，或者骨水泥已達椎體后緣時，應(yīng)立即停止注入?；颊咛弁窗Y狀的緩解與骨水泥在椎體中的分布有關(guān)，不要過分追求充填量或完全充滿椎體。

總之，PVP術(shù)治療老年性椎體壓縮性骨折有顯著的止痛和功能恢復(fù)的療效，微創(chuàng)并發(fā)癥少或無，易于被患者及家屬所接受。隨著技術(shù)的日益成熟，以后可能發(fā)展為常規(guī)治療方法。

參考文獻

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