嚴(yán)平

【摘要】 目的 探討LC膽囊大部切除術(shù)的可行性。方法 總結(jié)性回顧了我院收治急性膽囊疾病的患者68例行LC膽囊大部切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組68例急性膽囊疾病者均成功行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)生大出血2例，進(jìn)行夾閉或縫扎達(dá)到了止血的目的，均在1周經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論 減少繼續(xù)手術(shù)創(chuàng)傷的打擊情況下，行LC膽囊大部切除術(shù)治療嚴(yán)重膽囊疾病具有療效肯定、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥低等優(yōu)點，是安全可行的一種方法，具有一定的臨床實用價值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊大部切除術(shù)；膽結(jié)石

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-47-02

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，許多開放的手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)所替代，繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecytectomy，LC）已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對膽囊炎急性水腫、粘連嚴(yán)重者腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作困難時，臨床上常采取中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)。隨著病例的增多腹腔鏡技術(shù)的提高，我們采用LC膽囊大部切除術(shù)也逐步取代傳統(tǒng)開腹術(shù)，這類患者即使在開腹手術(shù)中有時迫不得已仍需要行膽囊大部分切除術(shù)。為達(dá)到合理的微創(chuàng)手術(shù)的治療目的，我們對此類患者借鑒了開腹手術(shù)的方法，嘗試了LC膽囊大部切除術(shù)，并積累了一些經(jīng)驗取得了較滿意的效果，提出來和大家交流。我院于2004年1月至2011年12月共行LC膽囊大部切除術(shù)68例現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本組68例，男12例，女56例，年齡20～74歲，平均48.8歲。其中患者均有不同程度的右上腹疼痛并向右肩背放射、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無黃疸等表現(xiàn)。根據(jù)病史、查體以及B超、CT等輔助檢查，術(shù)前診斷為急性化膿性膽管炎并膽結(jié)石16例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作52例。囊壁均增厚為4～8mm不等，均行LC術(shù)。

1.2 手術(shù)方法： 全麻氣管內(nèi)插管，取仰臥位建立CO2氣腹（腹內(nèi)壓為12 mm Hg左右），頭高腳低左傾15～20度，采用4孔法置入腹腔鏡及手術(shù)器械。因膽囊炎急性水腫嚴(yán)重、粘連，被周圍組織（依次為大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、十二指腸等）包裹時，膽囊三角顯露不清。水腫特嚴(yán)重時黏膜與漿肌層分離。此時應(yīng)先用穿刺針減壓，再用吸引器頭沿膽囊壁邊吸邊推、頓性分離至膽囊頸部，解剖出膽囊頸與膽囊管交界變細(xì)的部位后，再向近端分離出適當(dāng)長度膽囊管。膽囊管內(nèi)有結(jié)石者可將其擠回膽囊后再用鈦夾夾閉；若結(jié)石嵌頓者，則在其凸起處遠(yuǎn)側(cè)切開膽囊管，自膽總管向膽囊方向擠壓取出結(jié)石，近端膽囊管可酌情用7號絲線縫合結(jié)扎或鈦夾夾閉。難以解剖Calot三角時，可試行逆行膽囊大部切除或直接于膽囊底部切開，吸凈膽汁并取出結(jié)石（注意膽囊管內(nèi)有無小的結(jié)石，有則取出），再沿黏膜下層用吸引器頭邊吸邊推鈍性分離，寧可損傷膽囊也不應(yīng)向外分離，將漿肌層留在粘連組織處。膽囊床處的膽囊壁可剝離時則剝離，否則應(yīng)將膽囊黏膜電灼燒，能分離至膽囊壺腹即可，不應(yīng)勉強(qiáng)向膽囊三角處游離。若不能則用可吸收縫線將灼燒后的膽囊壺腹處黏膜作內(nèi)翻縫合（縫合間隙越小越好），加用周圍組織覆蓋。膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查有無出血、膽瘺及膽管損傷或放入一塊小紗布于縫合處觀察紗布是否有黃染，常規(guī)放置引流管于小網(wǎng)膜孔處引流，從右腋前線肋緣下戳孔處引出并縫合固定，放氣腹，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組68例行LC膽囊大部切除術(shù)，僅發(fā)生2例膽囊床大出血，術(shù)中大出血時切忌盲目鉗夾、電凝止血，術(shù)者應(yīng)冷靜，用無創(chuàng)分離鉗夾住或用紗布塊壓住出血點，助手用吸引器吸凈術(shù)野積血與血凝塊，暴露出血點，在鏡下鉗夾出血點或縫合血管的斷端結(jié)扎止血。手術(shù)時間60～160min，平均68min，術(shù)中出血量約100～200ml左右。術(shù)后根據(jù)情況觀察引流管一般于48h～96h拔除，術(shù)后患者通氣則進(jìn)流食并下床活動，住院時間與其他LC患者無異，平均住院4.6d，無其它手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果安全有效，降低了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，減少繼續(xù)手術(shù)創(chuàng)傷的打擊情況下，行LC膽囊大部切除術(shù)治療嚴(yán)重膽囊疾病具有療效肯定、創(chuàng)傷性小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是行之有效的一種方法，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

LC因其創(chuàng)傷小、痛苦少已被廣大外科醫(yī)生及膽囊疾病患者所接受，但臨床上常因膽囊粘連、Calot三角解剖不清，或術(shù)中出血、膽管損傷、腸管損傷而被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC發(fā)明的目的就是微創(chuàng)，曾有文獻(xiàn)報道，急性的膽囊疾病如化膿壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等屬LC的禁忌證[1]，我們的結(jié)果表明，除非術(shù)前已明確存在膈疝、Mirizzi綜合征、膽腸瘺、膽囊癌等LC手術(shù)禁忌證[2]，只要病人全身狀況允許，任何情況下的急性膽囊炎都可嘗試LC術(shù)。

3.1 手術(shù)禁忌證逐漸放開： 隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)腹腔鏡醫(yī)師經(jīng)驗的積累和手術(shù)水平的提高，我們面對復(fù)雜的膽囊手術(shù)，禁忌證逐漸解除，LC已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，故腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)有望成為解決這一問題的有效方法之一。面對急性炎癥化膿、壞疽、粘連萎縮和嚴(yán)重的膽囊炎膽結(jié)石，若采用腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除術(shù)，不可避免的發(fā)生膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。在急性壞疽性膽囊炎時，膽囊壁常壞死，Calot三角水腫、粘連十分嚴(yán)重，有時膽囊周圍組織與膽囊的粘連無法分開，再加上該區(qū)域膽管、血管變異十分常見，導(dǎo)致無法清楚地看到三管交匯處，加重了手術(shù)的困難，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也難以完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。此時可考慮行LC膽囊大部切除術(shù)，該術(shù)式對患者安全度過手術(shù)關(guān)及術(shù)后的恢復(fù)無疑是有幫助的，并且相對于膽囊造瘺或中轉(zhuǎn)開腹也不一定能完成的手術(shù)而言，去除了大部分病灶，在很大程度上免除了二次手術(shù)的痛苦[4]。術(shù)中應(yīng)充分發(fā)揮術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗和 30°腹腔鏡鏡頭的視角優(yōu)勢，對每一次手術(shù)都應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，不能有僥幸心理。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證逐漸增加： 根據(jù)我們的臨床實踐，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的適應(yīng)證有：（1）嚴(yán)重壞疽性膽囊炎，可去除大部分病灶，減少了開腹繼續(xù)創(chuàng)傷的打擊、切口等并發(fā)癥；（2）膽囊顯露差，與其他組織的粘連不能分離；（3）特殊患者，如肝硬化、年老體弱等；（4）肝內(nèi)膽囊不易剝離者。當(dāng)然LC膽囊大部分切除術(shù)也不能解決所有的問題[5]，此術(shù)式完成后，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的觀察，由于手術(shù)切開膽囊，腹腔污染相對較重，且手術(shù)又殘留部分膽囊壁，因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察引流情況及腹部體征的變化，出院前應(yīng)行常規(guī)復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時做好相應(yīng)處理。

3.3 本手術(shù)的欠缺點： （1）病灶并未完全清除，殘留的膽囊黏膜經(jīng)電燒灼處理，熱傳導(dǎo)可至肝細(xì)胞損傷，本組術(shù)后48h有18例經(jīng)全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT） 增高； （2） 殘留的膽囊黏膜雖經(jīng)電燒灼處理，但不一定被完全破壞，術(shù)后有膽漏的可能，可能與毛細(xì)膽管、肝面迷走膽管再通有關(guān)[6]； （3）膽囊大部切除術(shù)中常遺留有膽囊壺腹部或膽囊管殘留較長，有文獻(xiàn)報道發(fā)生膽囊管殘端綜合征、殘余膽囊膿腫的可能[7]。本組雖未發(fā)現(xiàn)，但仍須引起警惕；（4）術(shù)中膽囊被開放，增加了腹腔污染、感染的機(jī)會；（5）須排除膽囊惡性病變可能。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹的必要性： 若膽囊周圍嚴(yán)重粘連難以剝離、膽囊三角呈“胼胝樣”粘連，疑有Mirizzi綜合征、術(shù)中出血無法鏡下止血或懷疑有膽管損傷等情況或條件有限，則不要堅持，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)前談話要向患者及家屬交待清楚有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性。積極果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)是減少LC并發(fā)癥，降低醫(yī)源性膽管損傷十分重要，因而更為安全。

總之，相對于創(chuàng)傷和嚴(yán)重的并發(fā)癥而言，特殊情況下行LC膽囊大部切除術(shù)不失為一種解決問題的好的方法之一，是治療嚴(yán)重的膽囊疾病具有療效肯定、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是安全可行的一種方法。實現(xiàn)了治療程序化、規(guī)范化和微創(chuàng)化，具有一定的臨床實用價值。

參考文獻(xiàn)

[1]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1994.89.

[2]周振華，蘇國強(qiáng)，張保峰等.開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的比較.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，19：301.

[3]胡三元，玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[4]劉洪喜.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，11.

[5]鐘宏，陳喜志，王長春.嚴(yán)重膽囊疾病腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)的應(yīng)用.中國醫(yī)藥，2006，1（6）：359.

[6]楊昕，陳國強(qiáng).膽囊大部分切除術(shù)16例臨床分析.廣州醫(yī)藥，2002，33（5）：15.

[7]趙文彬，盧國慶，靳亞勛等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)復(fù)雜膽囊手術(shù)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（4）：510.