劉國思　張紅麗　楊瓊蓮

【中圖分類號】R322.3+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-90-02

1 研究目的及意義

研究單側(cè)胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎所致的胸膜增厚和粘連的效果。結(jié)核性滲出性胸膜炎所致的胸膜增厚和粘連致患者胸悶、氣促、胸痛、生活質(zhì)量下降。在胸膜增厚、粘連的患者胸腔中隨機(jī)雙盲分為治療組32例和對照組30例。治療組胸腔中注入尿激酶，兩組都予2RHZE/4RH方案化療，通過一周的尿激酶注入，經(jīng)常規(guī)抽液后在16排CT薄層（2mm層厚）掃描，掃描后治療組與對照組胸膜增厚及粘連的結(jié)果作比較，以了解兩組胸膜增厚、粘連的變化。

2 研究內(nèi)容

2.1 單側(cè)胸膜腔內(nèi)注入尿激酶對治療結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜增厚，粘連的作用。

2.2 單側(cè)胸膜腔內(nèi)注入尿激酶對治療結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜增厚、粘連的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。

3 研究方法及技術(shù)路線

3.1 研究方法： 我科自2009年12月至2011年12月，對自起病至入院治療超過2周，治療前或治療過程中超聲提示有胸膜增厚和胸膜腔內(nèi)有纖維分隔，肺內(nèi)無結(jié)核活動病變，初治的中等量以上積液的結(jié)核性滲出性胸膜炎進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核和抽液治療。目前結(jié)核性滲出性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱、咳嗽、胸痛大于2周病史；CT或B超提示胸腔積液、胸膜增厚粘連；胸水化驗回報：草黃色、PH小于7.3、白細(xì)胞數(shù)增加、早期以中性粒細(xì)胞為主以后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主；胸液ADA大于45U/L、胸液與血清ADA比值大于1。方法：將伴有胸膜增厚和纖維間隔形成的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者62例，隨機(jī)分成治療組32例和對照組30例.治療組每次抽液后注入尿激酶10萬U，兩組其它治療相同。

3.2 資料和方法：

3.2.1 一般資料：

符合篩選條件的結(jié)核性滲出性胸膜炎患者62例隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組男21例，女11例，年齡16-56歲，平均年齡32歲、病程（25±6）天，伴胸膜腔內(nèi)纖維間隔形成16例；對照組男20例、女10例，年齡16-54例，平均年齡31歲，病程（24±5）天，伴胸膜腔內(nèi)纖維間隔形成14例。兩組性別、年齡、病程，

3.2.2 方法： 兩組患者均給予2HRZE/4HR方案化療，即前兩個月聯(lián)合異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），后4個月用H、R同時抽液，每周2-3次全部患者均予抽液前行B超檢查及定位穿刺點(diǎn)，對于超聲顯示胸膜增厚和，胸膜腔內(nèi)有纖維分隔者作為觀察對象。治療組于每次抽胸液注入生理鹽水50ML+尿激酶10萬U，注藥后轉(zhuǎn)動身體讓藥物在胸膜腔內(nèi)均勻分布，對照組單純抽液，不注入任何藥物，直至超聲顯示胸液厚度小于0.5cm停止抽液。

3.3 胸膜厚度測量： 于B超顯示胸液完全吸收后行CT檢查先行層厚10mm的常規(guī)掃描，再選擇胸膜最厚部位以層厚2mm的薄層掃描，采用局部放大觀察，測量胸膜厚度。

4 研究結(jié)果

4.1 治療組和對照組的胸膜增厚、胸膜粘連例數(shù)情況詳見如下：

4.2 不良反應(yīng)：

治療組有5例注藥后出現(xiàn)一過性低熱，6例注藥后有輕微胸痛，均自行緩解，無需特殊處理，此外未見其它不良反應(yīng)。

5 技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)

結(jié)核性滲出性胸膜炎由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物刺激胸膜引起，由于胸膜充血腫脹，毛細(xì)血管通透性增加、滲液增多，加上胸膜上皮細(xì)胞變性或纖維化，影響了胸腔積液的吸收，形成胸腔積液。胸液有大量纖維蛋白，如果治療不及時，胸液中的纖維蛋白將沉積于胸膜，形成，纖維素苔，纖維蛋白進(jìn)而充當(dāng)炎癥細(xì)胞的趨化物，引發(fā)成纖維細(xì)胞的黏附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖等。使胸膜發(fā)生纖維化增殖導(dǎo)致胸膜增厚，粘連甚至包裹性積液，以上病理過程說明胸液中的纖維蛋白是胸膜產(chǎn)生纖維化、形成增厚、粘連的過程中起到始動和加劇作用作用，也就沒有了胸膜纖維化增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，降解纖維蛋白的藥物必然能夠減輕胸膜纖維化增殖，尿激酶是纖溶酶原激活物，它通過激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶從而降解纖維蛋白。本文資料顯示治療組胸液完全吸收時間較對照組縮短，胸液量較對照組增多，胸膜增厚程度較對照組輕，胸膜粘連的發(fā)生率較對照組少，這是由于尿激酶降解纖維蛋白、裂解纖維分隔，從而減少了纖維蛋白在胸膜上的沉積，降低了胸液的粘稠度，保持胸膜腔引流較通暢的結(jié)果，于2007年云南省第一人民醫(yī)院呼吸科已進(jìn)行上千例的臨床治療研究，明確了注入尿激酶后單側(cè)胸膜腔增厚、粘連較對照組增厚減少、粘連減輕，次技術(shù)在我州尚屬空白。關(guān)于尿激酶的劑量及療程，云南省第一人民醫(yī)院呼吸科選用5萬u～45萬u，療程1周，我們選擇的劑量主要根據(jù)胸液的粘稠度和胸膜的粘連包裹程度而定。此外，尿激酶防治胸膜增厚、粘連的能力有一定限度，胸液形成不超過6周，通過本文觀察，胸膜腔內(nèi)注尿激酶對結(jié)核性滲出性胸膜炎所致的胸膜增厚和粘連有治療作用。

6 效益分析

結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜增厚和粘連若是提前注入尿激酶10萬U 43元，每周注射兩次，平均連續(xù)2周注射藥費(fèi)172元，就是加大劑量20萬U注射也只需344元。若不注射致胸膜增厚粘連鈣化，行胸外科開胸行纖維板剝離術(shù)，手術(shù)及麻醉費(fèi)用近萬元。改項技術(shù)降低了患者的治療費(fèi)用、創(chuàng)傷小、效益大、風(fēng)險小?；颊咝啬ぴ龊駵p少、粘連減輕、胸悶、氣促、胸痛隨之減輕，生活質(zhì)量得到提高，許多患者前來治療，得到的患者的認(rèn)可、取得了經(jīng)濟(jì)和社會效益雙豐收。

參考文獻(xiàn)

[1]穆魁津，何權(quán)贏主編.胸膜疾病[M].北京：北極醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.1994.97-99.

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