劉永康

【摘要】 目的： 評(píng)價(jià)尿激酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死的臨床療效。方法： 回顧性分析我院108 例尿激酶靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料，根據(jù)尿激酶溶栓啟動(dòng)時(shí)間分為發(fā)病3h 內(nèi)溶栓組（36例）、 3-6h 內(nèi)溶栓組（38例）和6-12h 內(nèi)溶栓組（34例），通過分析、比較血管再通率來評(píng)價(jià)尿激酶的溶栓療效。 結(jié)果 108例急性ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓治療，血管總再通率為57.41%（62/108）， 其中發(fā)病3h內(nèi)溶栓組的血管再通率為86.11%（31/36）；3-6h 內(nèi)溶栓組血管再通率為57.80%（22/38）；6-12h內(nèi)溶栓組血管再通率為26.47（9/34），三組血管再通率的總體比較及兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005或P<0.01）。 結(jié)論 尿激酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死療效可靠，盡早進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療可大幅提高血管再通率。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死；尿激酶；血管再通率

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-98-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）的病理基礎(chǔ)主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，誘發(fā)局部血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死，是心血管內(nèi)科常見急癥，病死率高。盡快恢復(fù)冠脈血流，促進(jìn)心肌血液再灌注以最大限度地挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍是治療急性心梗的關(guān)鍵所在。近年來急性ST段抬高型心肌梗死急性期直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成為首選方法，但目前國內(nèi)大多數(shù)中小醫(yī)院尚不能開展直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入，尤其在地處偏遠(yuǎn)的基層醫(yī)院，靜脈溶栓治療仍是再灌注心肌的最好選擇?，F(xiàn)將我院近二年來108 例尿激酶靜脈溶栓治療的STEMI 患者資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 收集我院2011年1月-2013年4月診斷為 STEMI的患者108 例。男63例，女45例，年齡43-75（63.8±9.7）歲。所有入選對(duì)象均至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變[1]。 根據(jù)患者自發(fā)病到尿激酶靜脈溶栓時(shí)間分為3組：（1）3h內(nèi)溶栓組36例；（2）3-6h內(nèi)溶栓組38例；（3）6-12h內(nèi)溶栓組34例。梗死部位：廣泛前壁21例，前壁27例，前間壁19例，下壁31例，下壁加右心室10例。合并原發(fā)性高血壓29例，糖尿病18例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病者12例。各組間年齡、性別、梗死部位及面積、心功能等臨床背景均無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型缺血性胸痛>30 min， 含服硝酸甘油后癥狀不緩解；（2）至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；（3）起病<12h；（4）年齡<75歲[2]。

溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往任何時(shí)間腦出血病史。（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）。（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）。（4）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）。（5）可疑主動(dòng)脈夾層。（6）活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。（7）3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（8）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓大于等于180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。（9）癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。（10） 3周內(nèi)創(chuàng)傷或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。（11） 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血。（12） 2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺。（13） 感染性心內(nèi)膜炎。（14） 嚴(yán)重的肝、腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。（15）活動(dòng)性消化性潰瘍。（16）目前正在應(yīng)用抗凝劑INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大[3]。

1.2 治療方法： 所有STEMI患者到院后立即吸氧、臥床休息及必要時(shí)鎮(zhèn)痛；溶栓前無禁忌者嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d維持，并給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg，繼以75mg/d維持；尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入；溶栓結(jié)束后12h皮下注射低分子肝素鈣5000U，q12h，共5d；予調(diào)脂，根據(jù)心率、血壓使用β受體阻滯劑及ACEI或ARB。

1.3 療效評(píng)估： 血管再通的間接判定指標(biāo)：（1）2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。（2）TnT（I）峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。其中心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要，上述4項(xiàng)中具備2 項(xiàng)或以上者，考慮再通，但（3）和（4）兩項(xiàng)組合不能被判定為再通[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后血管再通情況見表1：

由表1可知：108例急性ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓治療， 血管總再通率57.41%（62/108），其中發(fā)病3h內(nèi)溶栓組的血管再通率86.11%（31/36）；3-6h 內(nèi)溶栓組血管再通率57.80%（22/38）；6-12h內(nèi)溶栓組血管再通率26.47（9/34）。根據(jù)行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，χ2=30.67 P<0.005 故三組血管再通率總的來說有顯著差異。

2.2 各組間血管再通率的兩兩比較

2.2.1 發(fā)病3h內(nèi)溶栓組與3-6h內(nèi)溶栓組血管再通率的比較見表2：

2.2.2 發(fā)病3h內(nèi)溶栓組與6-12h內(nèi)溶栓組血管再通率的比較見表3：

2.2.3 發(fā)病3-6h內(nèi)溶栓組與6-12h內(nèi)溶栓組血管再通率的比較見表4：

3 討論

STEMI發(fā)病的病理基礎(chǔ)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，粥樣斑塊破裂，血小板黏附、聚集并發(fā)生釋放反應(yīng)，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，引起血管腔完全閉塞。冠脈完全閉塞30min后開始出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死，最早始于心內(nèi)膜下層并迅速向心外膜下延伸。這一梗死演變過程， 通常在冠脈完全阻塞后4-6h內(nèi)完成，但多數(shù)在3-4h內(nèi)完成，閉塞6h即可引起透壁性壞死[4-5]。因此心肌再灌注開始愈早，心肌細(xì)胞壞死范圍愈少，預(yù)后愈好。

雖然近年來STEMI急性期直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。溶栓治療是通過溶解冠狀動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者，溶栓獲益最大[3]。

尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，尿激酶應(yīng)用以后不僅可激活血循環(huán)中的纖溶酶原， 而且能深人血栓內(nèi)部激活與纖維蛋白粘附的纖溶酶原，使纖維蛋白降解，提高溶栓效果。新鮮血栓質(zhì)地軟、含水份多，結(jié)構(gòu)疏松，有利于尿激酶滲入其內(nèi)部，血液凝固2小時(shí)后，血凝塊中的血小板激活收縮，使血凝塊回縮，并釋出血清，血栓微密度增高，不利于尿激酶滲入血栓內(nèi)，所以血栓越新鮮、溶栓效果越好[6]。研究表明， 溶栓療效具有時(shí)間依賴性，即發(fā)病至溶栓開始時(shí)間越短，梗死相關(guān)血管越易恢復(fù)再灌注[7]。本研究中108例STEMI患者接受尿激酶溶栓治療，血管總再通率57.41%，其中在發(fā)病3h內(nèi)溶栓組血管再通率86.11%；3-6h內(nèi)溶栓組血管再通率57.80%；6-12h內(nèi)溶栓組血管再通率26.47，三組血管再通率總的來說有顯著差異。再通過組間血管再通率的兩兩比較，各組間血管再通率有顯著差異，提示STEMI發(fā)生后盡早進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療可大幅提高血管再通率。

由于我國目前醫(yī)療條件的限制，具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)院有限，對(duì)于符合尿激酶靜脈溶栓治療要求的患者，爭(zhēng)取在患者入院后30 min 左右采用溶栓治療，盡量減少延遲時(shí)間，可提高急性心肌梗死的治療效率，降低患者死亡率。

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