王燕來

【摘要】 超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)開始之前就應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物（包括靜脈、肌注等途徑，尤其是椎管內(nèi)用藥的途徑），阻斷切割組織損傷引起的傷害性傳入刺激到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。我們自2011年5月—2011年11月對在全麻下行腹部手術(shù)的外科病人于術(shù)前預(yù)先行硬膜外穿刺置管注入嗎啡與0.25%羅哌卡因15ml，并與術(shù)后應(yīng)用相同藥物相比較，觀察（1）手術(shù)切皮前硬膜外注入含嗎啡的局麻藥是否比手術(shù)結(jié)束后使用產(chǎn)生更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。（2）對腹部手術(shù)全麻的影響。結(jié)果顯示，嗎啡2mg與0.25%羅哌卡卡因術(shù)前注入硬膜外腔，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，效果確切且減少術(shù)中全麻藥量，全麻蘇醒期迅速平穩(wěn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 全麻；腹部手術(shù)；硬膜外超前鎮(zhèn)疼

【中圖分類號】R971+.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-111-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：

100例擬于全麻下行腹部手術(shù)的外科病人，包括胃癌根治術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、膽囊切除等各類腹部手術(shù)，ASAI—II級，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式隨機分為兩組。組I（n=50）；術(shù)后組。其中男24例，女26例，平均年齡（49.3±5.8歲）；組Ⅱ（n=50）：超前組。男23例，女27例，平均年齡（51.6±6.2）歲，行硬膜外超前鎮(zhèn)痛。

1.2 方法： 所有病人根據(jù)手術(shù)切口部位及探查范圍選點進行硬膜外穿刺均向頭端置管。組I不給藥；組II行硬膜外超前鎮(zhèn)痛，注入含嗎啡2mg的0.25%羅哌卡因混合液15ml。兩組病人均靜注芬太尼2ug/kg，丙泊酚2㎎/㎏， 阿曲庫銨0.6㎎/㎏誘導(dǎo)氣管插管.術(shù)中吸入1%-2%七氟醚，間斷靜注芬太尼0.1-0.2㎎/h苯磺酸阿曲庫銨25—50mg/h維持全麻，調(diào)節(jié)麻醉于手術(shù)滿意水平，維持血壓、心率等各項生命體征穩(wěn)定；縫皮前停止全麻，術(shù)畢新斯的明阿托品拮抗殘余松藥，待意識清醒呼之睜眼，呼吸滿意后撥管。組I病人經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入含嗎啡2mg的0.25%羅哌卡因混合15ml。

1.3 痛效果評估： 術(shù)后12、24、48、72h用10cm疼痛視量模擬尺（VAS）法評估鎮(zhèn)痛效果。0點無痛；<4cm為輕度疼痛；5—6cm為中度疼痛；7-8cm為重度疼痛；10cm為極度疼痛。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±S）表示，采用成組材料t 檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時間均無明顯差異。

2.2 *組II20例術(shù)后完全無痛（VAS為0）占40%，組I 8例占16%；兩組比較有明顯差異（P<0.05）表1。Δ術(shù)后鎮(zhèn)痛時間≥48h，組II 18例占36%；組I 5例占10%，有明顯差異（P<0.05）表2。

3 討論

術(shù)后病人要經(jīng)歷不同程度的疼痛。研究表明手術(shù)后早期的疼痛是圍術(shù)期病人的主要痛苦所在。臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個不可分隔的整體。術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期病人生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后疼痛產(chǎn)生十分不利的影響，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使病人早期活動，減少下肢血栓形成和肺栓塞發(fā)生，也可促進胃腸功能早期恢復(fù)，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率[1].急性創(chuàng)傷后的疼痛，源于外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，這些傷害性感受器是一些細小的感覺神經(jīng)末梢的分支，通過這些傷害性感受器的作用，急性術(shù)后的產(chǎn)生不同程度的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛，傷害性刺激可以引起外周敏化和中樞敏化，且持續(xù)整個操作過程。因此手術(shù)前用藥物阻斷手術(shù)操作部位傷害性刺激向中樞的傳人，防止或減輕脊髓神經(jīng)元的興奮性或在中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受傷害性刺激之前，其興奮性已受到抑制?！俺版?zhèn)痛”的概念和價值已得到證實，盡管目前對超前鎮(zhèn)痛療效研究有不同結(jié)果的報道，究其原因，關(guān)鍵在于對超前鎮(zhèn)痛方法學(xué)的認識和掌握存在偏差。所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，只有在切皮前，術(shù)中術(shù)后均維持良好鎮(zhèn)痛的病人，術(shù)后疼痛才真正得到顯著改善，有研究報道，與術(shù)中鎮(zhèn)痛不良的病人相比，圍術(shù)期維持良好鎮(zhèn)痛病人術(shù)后疼痛得到明顯改善，且這種優(yōu)勢持續(xù)直到術(shù)后9.5周[2].Dahl實驗證實全麻輔助局麻藥外周阻滯比單純?nèi)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛時間，Dickenson實驗表明，阿片類藥作用于突觸前神經(jīng)元減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，作用于突觸后神經(jīng)元使用神經(jīng)細胞超極化，防止脊髓后角神經(jīng)元去極化，抑制中樞敏化[3].羅哌卡因是新型的長效酰胺類局麻藥，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度的羅哌卡因硬膜外阻滯有感覺和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，在感覺神經(jīng)阻滯良好的情況下，對運動神經(jīng)影響輕微，本組一百例病人均無下肢無力等情況發(fā)生。0.25%羅哌卡因+嗎啡2mg硬膜外超前鎮(zhèn)痛不但能減少全麻藥使麻醉蘇醒更加迅速平穩(wěn)，而且能夠產(chǎn)生更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，具有良好的臨床應(yīng)價值。

參考文獻

[1]謝榮.麻醉學(xué).北京科學(xué)出版社.1994.6.427.

[2]莊心良等.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社第三版.2003：2574-2575.

[3]俞衛(wèi)峰.麻醉與復(fù)蘇新論.上海第二醫(yī)軍大出版社.2001.2.124.