田曉蘭

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-162-02

重型顱腦損傷患者昏迷狀態(tài)時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物極易流入氣管內(nèi)，造成痰液堵塞而致窒息，加重缺氧而危及病人生命。因此，及時(shí)建立人工氣道尤為重要，做好人工氣道的護(hù)理，保護(hù)呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷成功的關(guān)鍵[1]。2010年1月～ 2 0 1 3年 6月我科共收治重型顱腦損傷 54例，其中氣管插管15 例，氣管切開(kāi) 39例，治愈 48例，死亡 6例?，F(xiàn)將重癥顱腦損傷患者氣管切開(kāi)患者的護(hù)理介紹如下：

1 意識(shí)評(píng)估

顱腦損傷患者大多有不同程度的意識(shí)障礙，掌握意識(shí)障礙的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排除不暢，加之中樞性呼吸功能不全，長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，顱內(nèi)高壓的情況下胃腸功能減弱，胃內(nèi)容物可自流無(wú)保護(hù)反射，機(jī)體抵抗力不同程度的減弱均可導(dǎo)致微生物滋生，易并發(fā)肺部感染。

2 心理護(hù)理

意識(shí)清醒患者有更多的恐懼心理，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的每一項(xiàng)檢查和護(hù)理都會(huì)害怕，因此每進(jìn)行一項(xiàng)操作要及時(shí)跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于氣管切開(kāi)術(shù)后患者不能發(fā)音，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要給予語(yǔ)言解釋或文字解釋?zhuān)部勺尰颊哂脮?shū)寫(xiě)的方式表達(dá)自己的需求。

3 環(huán)境要求

病室內(nèi)要清潔、安靜、空氣新鮮，溫度保持22～24℃，濕度保持60%～70%，室內(nèi)使用加濕器，定時(shí)紫外線(xiàn)消毒，定時(shí)通風(fēng)，限制探視人員，避免交叉感染發(fā)生。

4 切口護(hù)理

氣管切開(kāi)部位敷料保持清潔干燥，每日碘伏消毒更換敷料，術(shù)后1～2 d應(yīng)經(jīng)常檢查切口周?chē)つw有無(wú)氣腫、感染和濕疹，固定氣管套管的繃帶松緊適宜，以通過(guò)一指為限，系帶每天更換一次，謹(jǐn)防氣管套管的脫出。

5 吸痰的護(hù)理

及時(shí)吸痰吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施之一，定時(shí)排痰對(duì)神志不清、呼吸微弱、喪失咳嗽能力的患者特別重要，尤其是開(kāi)始應(yīng)用機(jī)械通氣的 3～ 4h時(shí)內(nèi)常需反復(fù)多次吸痰，結(jié)合翻身、拍背、濕化等處理，徹底吸除積痰，每次吸痰前應(yīng)向氣管內(nèi)滴注生理鹽水 5ml，有助于粘痰的稀釋?zhuān)诓煌w位吸痰，吸痰管應(yīng)深入兩側(cè)支氣管，吸引時(shí)間不超過(guò) 15s，以防缺氧。吸痰前后要密切觀察患者，嚴(yán)防因積痰大量上涌或脫管引起窒息。

5.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作操作前洗手帶口罩，吸痰管一次性使用，吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后口腔鼻腔內(nèi)分泌物。用無(wú)菌生理鹽水沖洗吸痰管。

5.2 嚴(yán)格氣管套管和氣囊的護(hù)理嚴(yán)格氣管套管的清潔和消毒是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，外套管每周更換一次，內(nèi)套管每日常規(guī)每6～8小時(shí)清潔消毒更換一次，通常取出內(nèi)套管后在流水下沖洗干凈，對(duì)光檢查無(wú)異物和分泌物附著，然后煮沸消毒，因消毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)套管與外套管分離時(shí)間不宜超過(guò)30 min，長(zhǎng)時(shí)間的分離易引起外套管內(nèi)壁痰液結(jié)痂，堵塞氣道影響通氣，需備同一型號(hào)大小相同消毒過(guò)的內(nèi)套管一個(gè)以便及時(shí)更換。更換內(nèi)套管前要吸凈痰液。套管口以雙層生理鹽水紗布?jí)K覆蓋，鹽水濕度以不滴水為宜。使用氣囊套管時(shí)通常2～4 h放松一次，每次放松時(shí)間為2～5 min，放氣前吸凈氣管內(nèi)分泌物，氣囊充氣適量，一般5～6 ml，每2周更換氣囊套管一次，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)更換。

5.3 及時(shí)吸痰吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施之一，定時(shí)排痰對(duì)神志不清、呼吸微弱、喪失咳嗽能力的患者特別重要，尤其是開(kāi)始應(yīng)用機(jī)械通氣的 3～ 4h時(shí)內(nèi)常需反復(fù)多次吸痰，結(jié)合翻身、拍背、濕化等處理，徹底吸除積痰，每次吸痰前應(yīng)向氣管內(nèi)滴注生理鹽水 5ml，有助于粘痰的稀釋?zhuān)诓煌w位吸痰，吸痰管應(yīng)深入兩側(cè)支氣管，吸引時(shí)間不超過(guò) 15s，以防缺氧。吸痰前后要密切觀察患者，嚴(yán)防因積痰大量上涌或脫管引起窒息。

6 濕化氣道的護(hù)理

氣管切開(kāi)后上呼吸道因失去了溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠易引起肺部感染。我們采用氣管內(nèi)滴藥、超聲霧化吸入及氧療過(guò)程濕化措施而達(dá)到預(yù)防作用。

6.1 氣管內(nèi)滴藥用一次性注射器針頭取掉，插入氣管套管內(nèi)約5 cm，將配置的濕化液（生理鹽水250 ml+慶大霉素16萬(wàn)U+α-糜蛋白酶4 000 U）以每分鐘6～8滴的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入。

6.2 超聲霧化吸入用0.9%生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬(wàn)U+α-糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg配成霧化液，每次霧化時(shí)間15～20 min，每6小時(shí)一次。

6.3 氧化過(guò)程的濕化采用在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加溫度為60～70℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫，水要隨時(shí)添加，以達(dá)到濕化溫暖氣道稀釋痰液的作用。

7 鼻胃管的護(hù)理

重型顱腦損傷患者75%合并上消化道損傷。鼻飼患者在喂食時(shí)取側(cè)臥位床頭抬高15°以防止胃內(nèi)容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻飼速度不可過(guò)快以免引起嘔吐與呃逆，鼻飼后1 h內(nèi)應(yīng)避免吸痰以免引起反射性嘔吐造成大量胃內(nèi)容物口鼻涌出嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致窒息，一旦大量胃內(nèi)容物涌出，應(yīng)立即吸痰，清理氣道、口腔、鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生，每日常規(guī)口腔護(hù)理。

8 拔管的護(hù)理

準(zhǔn)確掌握拔管時(shí)機(jī)，患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可先試行堵管，先堵內(nèi)套管1/2，觀察24 h無(wú)呼吸困難時(shí)可全堵，繼續(xù)觀察24～48 h呼吸平穩(wěn)無(wú)不適可拔管，拔管后以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無(wú)菌敷料包扎。

參考文獻(xiàn)

[1]林飛麗.重癥顱腦損傷患者人工氣道的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2003.16：101-102.