帕提古力.哈力克

【中圖分類號】R458+.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-203-01

糖皮質激素應用十分廣泛，不合理應用的現象也十分嚴重，為此我們對此進行分析并提出處理辦法，以達安全有效用藥的目的。

1 防止并發(fā)癥

1.1 常見的并發(fā)癥： 如因鉀的丟失可以引起高血壓，鈉、水儲留而出現水腫。因此，在用藥過程中需要適量補鉀、限鈉。如出現胃酸過多應加用抗酸藥，防止誘發(fā)消化性潰瘍，有的患者，尤其是老年患者因脫鈣、骨質疏松可發(fā)生病理性骨折，股骨頭壞死等，故長期應用時需適當補充鈣劑和維生素D進行預防，由于皮質激素能降低對碳水化合物的耐受力而使血糖升高，故已有糖尿病者應加用降糖藥。

解決并發(fā)癥的問題對于一般患者并不難，因許多并發(fā)癥是在長期大量應用的基礎上發(fā)生的，因此，避免長期應用即可減少或防止并發(fā)癥。至于必須長期應用者，除上述幾點以外，最重要的是對激素本身的合理應用。如替代療法要長期維持應用，應通過臨床實踐摸索出有效的最小量。但在應用過程中仍必須經常觀察病情，早期發(fā)現并發(fā)癥，以便及時對癥處理。對于腎上腺皮質全切除、失去腎上腺皮質功能者，需給予生理需要量；功能不全者應補充到生理需要量。每日服氫化可的松20 - 30mg，或潑尼松5 -7.5mg，可接近每日正常分泌量。以上劑量可分2次，早8：00服2/3量，午后2：00服1/3量；晚間不給藥，以防興奮失眠等副作用。以后根據實際情況調整劑量，并改為每日藥量于早飯后1次服完。為減輕對下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制作用，在長期維持給藥階段，可將2d藥量于1d晨服，即采取隔日給藥法。

對某些慢性病的中長程療法，如結締組織病、腎病綜合癥、頑固性支氣管哮喘、中心視網膜炎、淋巴細胞白血病等，可從一般劑量開始，逐漸減至最小維持量。在癥狀控制后改為隔日給藥法，以選用潑尼松或潑尼松龍為宜。對于頑固性支氣管哮喘可采用吸人給藥，如用皮質激素氣霧劑，劑量很小即可發(fā)揮平喘作用，而吸收到體內的藥量甚微，可避免不良反應及并發(fā)癥。對長期用藥者，為防止腎上腺皮質功能衰退，每周應給促腎上腺皮質激素（ACTH） 2次。

2 幾種常用糖皮質激素并發(fā)癥的特點

2.1 氫化可的松口服常用量每日20 -40mg，每日超過50mg時即可引起Cushing綜合征，如高血壓、青光眼、白內障、胰腺炎、骨無菌性壞死、肥胖、滿月臉、水腫及精神綜合征等，故應使用較小劑量。

2.2 潑尼松補充、替代療法每日5一巧mg，抗炎可略增加，此藥的鈉、水潞留作用甚微，不易引起水腫，但常用量即可引起腎上腺功能抑制，并與給藥劑量和時間密切相關。如每日15mg，療程超過20周，可使腎上腺皮質嚴重萎縮，并持續(xù)數月。此藥每日超過30mg就可出現嚴重并發(fā)癥，如股骨頭缺血性壞死，抑制抗原抗體反應，減弱機體對感染的防御能力，如使用2周以上，致病菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌等可由呼吸道、皮膚侵人。甚至引起敗血癥，預后及差，長期應用者應高度警惕。

2.3 潑尼松龍與潑尼松類似，但每日用40mg時，用藥4d即可使血糖升高；對老年冠脈供血不足者可誘發(fā)心肌梗死，應提高警惕。

2.4 曲安西龍（去炎松）除與上述各藥類似外，此藥是最可能引起肌病的，如肌無力，髓部、肩部肌肉萎縮，特別是對兒童更應謹慎。

2.5 地塞米松升高血糖和抵制ACTH分泌作用最強，精神系統(tǒng)癥狀的發(fā)生也比同類其他品種多，在長期使用低劑量時即可引起垂體腎上腺軸的抑制，因此，不宜長期應用。2預防撤藥綜合征及反跳現象皮質激素的停藥應逐漸進行，在此過程中患者可出現乏力，肌肉及關節(jié)酸痛，食欲減退，甚至惡心、嘔吐等，謂之“撤藥綜合征”，或稱“虛弱綜合征”。皮質激素應用較長時間后如減量太快或停藥較突然，可能使原有疾病復發(fā)，惡化，稱為“反跳現象”。發(fā)生撤藥綜合征的原因主要是患者體內激素水平的明顯變化所致，在變化當中患者不能適應而出現一些癥狀。如果癥狀不能很快消失，應將藥量提高，待癥狀消失后再重新緩慢減量。反跳現象是因為體內外源性激素抑制了腦垂體、分泌ACTH，使腎上腺皮質功能萎縮而減少了內源性激素，當停藥時體內激素水平驟然下降，致使疾病復發(fā)而出現反跳現象。主要對策是在停藥前逐漸減量，即將維持量逐漸減至正常人每日分泌量以下，（相當潑尼松每日5 mg），病情穩(wěn)定后再緩慢停藥。如果采取隔日給藥法，在給藥間歇期間，皮質激素仍有抗炎作用和抑制免疫功能作用，但對分泌ACTH的抑制則會減輕或解除。這樣，可保證自身激素的分泌，對防止“反跳現象”有利。

3 感染性疾病使用激素的原則

感染性疾病嚴重時可發(fā)生內毒素中毒，導致感染性休克。糖皮質激素有很好的抗毒作用，但又抑制機體抗炎反應，不利于控制感染。再加上對前列腺素、激膚及補體的抑制，從而抑制機體免疫反應，使感染難以控制。因此，應嚴格掌握感染性疾病使用皮質激素的適應證，原則是輕癥感染性疾病禁用皮質激素；重癥一般也不用，只有在危重時使用，如感染性休克、敗血癥等。給藥應足量，一般3d即可。在應用皮質激素的同時必須給予足夠的抗感染藥物，以有力地控制感染，防止發(fā)生感染擴散。

4 外用激素應注意的問題

局部外用激素的常用品種有氟輕松、氟氫可的松、丙酸氯倍他索、哈西奈德、曲安奈德等。這些藥物主要制成軟膏、乳膏等外用涂抹。由于此類藥具有有較強的抗炎、抗過敏作用，故皮膚科疾病應用廣泛，如濕疹、神經性皮炎、接觸性皮炎、皮膚痰癢癥、脂溢性皮炎、日光性皮炎、牛皮癬、盤狀紅斑狼瘡等。局部外用皮質激素的主要問題是停藥后原皮膚病復發(fā)和出現并發(fā)癥，如皮膚觸痛、疹癢、萎縮、干裂，毛細血管擴張、深色紅斑、色素異常、脫屑等，還有可能出現Cushing綜合征。

外用皮質激素治療皮膚病一般不作為首選，盡量使用普通外用收斂、止癢劑，配合以抗組胺藥等治療，只有在其他藥療效不佳時可試用皮質激素，但不可長期用。一般選用曲安奈德、氟輕松或氟氫可的松。為防止全身性不良反應，不可大面積涂用，以免引起全身性并發(fā)癥。要避免在面部皮膚多次使用，以免色素沉著。

皮質激素類外用藥及適用于變態(tài)反應性皮膚病、結締組織病、局限性痰癢癥及神經性皮炎等。要注意鑒別診斷，以排除真菌感染、病毒感染和細菌感染，這些感染性皮膚病外用激素是絕對有害的。