王鋒

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術（mini - PCNL）治療腎結石安全性及有效性。方法：選擇觀察2009年4月—2010年4月接受mini -PCNL治療的腎結石患者68例的臨床資料。所有病例均行一期手術，先行經(jīng)皮腎穿剌造瘺術，同期行經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術。結果 一期清石率95.59%，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論： 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石安全可行，療效確切，具有創(chuàng)傷小， 出血少，結石清除率高，恢復快，可反復操作等優(yōu)點。

【關鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術；腎結石

【中圖分類號】R691.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-211-02

選擇2009年4月—2010年4月，接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石的患者68例，腎結石清潔率89.12%，腎盂梗阻解除率100%，并發(fā)癥少，療效顯著，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 所選腎結石患者68例，男32例，女36例，年齡34—69歲，平均45.6歲。其中右側13例，左側8例， 直徑 2.5 cm～4.5 cm，平均 2.6 cm。術前均行常規(guī)檢查。對有開放手術取石史及反復ESWL的患者，術前常規(guī)行腎臟CT檢查，掌握腎臟結構有無變化。

1.2 手術方法： 微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術在持續(xù)硬脊膜外腔麻醉下進行?；颊呦热〗厥?，在在膀胱鏡室行患側逆性插人F6輸尿管導管后留置尿管，成功插管后，固定好導管。術中取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊小枕使腰背部成低拱狀平面，依結石的具體情況 在C臂X線機 透視下選擇肋間隙及穿刺點。穿剌點通常選擇在十二肋尖附近，穿剌角度與地平30°～60°進針，穿剌中盞最為常用。常規(guī)穿剌前先行輸尿管導管逆行注入稀釋的30% 泛影葡胺，顯示腎集合系統(tǒng)，明確穿剌部位，邊穿剌邊逆行向 腎盂注水，形成“腎積水”，提高穿剌成功率；用18G腎穿剌針 穿剌通過腎后外側經(jīng)腎實質，進入指定腎集合系統(tǒng)后拔出針，見有尿液溢出，即為穿剌成功。置入斑馬導絲，最好將斑馬 導絲置入輸尿管內(nèi)，即同輸尿管平行；斑馬導絲，以筋膜擴張器從F6 開始，以F2遞增，擴張至F14 ～—16，留置 F14 —16 Peel - away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮 腎取石通道。在電視監(jiān)視下F9.5輸尿管 鏡經(jīng)鞘進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察，在液壓灌注泵的沖洗下明確 結石，啟動氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結石，利用輸尿管鏡高壓灌 注沖洗退鏡時的逆向水流及同期輸尿管導管注水沖洗或鉗夾 取出結石碎塊，一般直徑0.5 cm以下結石均可順利排出。手術后常規(guī)留置F6D-J管，保留1—4周后拔出；F14 —16腎造瘺管，一般術后2—4天拔出，兩次原通道取石需留置時間較長（約10天）。

2 結果

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療68例腎結石患者，一次取盡結石65例，二次取盡結石3例，其中單通道取石60例，二通道8例，手術時間1—3小時，平均1.8小時，術中出血約35 ml—105 ml，平均45 ml，無一例術中輸血，沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)。一期清石率為95.59%，術后3—12個月，對患者進行跟蹤訪問，沒有結石復發(fā)案例。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術的逐漸成熟，經(jīng)皮腎輸尿管技術的使用趨于廣泛、成熟，進而出現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術。最近20年來，經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）經(jīng)歷了標準式經(jīng)皮腎穿剌造瘺取石和經(jīng)皮腎微造瘺取石兩個發(fā)展階段，手術方式、手術器械不斷改變，其手術適應癥不斷擴大，現(xiàn)以被廣泛 應用于上尿路結石的治療[1]。此方法不容易撕裂盞頸，使操作更加容易，提高了結石的取 凈率。Mini - PCNL正逐步成為治療腎 結石、上段輸尿管結石的良好有效方法，本研究68例患者接受mini-PCNL 治療，均行一期mini-PCNL，并發(fā)癥少，療效滿意。對有開放手術史及反復ESWL治療的患者，術前應常規(guī)行腎臟CT檢査，有條件的最好行結石三維重建，以了解腎臟結構有無變化[1]。在研究中，我們發(fā)現(xiàn)，治療過程中一定要注意：提高穿剌成功率經(jīng)皮腎穿剌點選擇原則是考慮被穿中腎盞，能最大限度地觀察多個腎盞和盡可能取出其他腎 盞的結石。我們通常選擇十一肋下十二肋尖附近作為穿剌點， 可有效穿入腎中盞，這樣不僅操作空間增大，同時盡可能將導絲置入輸尿管內(nèi)，以確保手術成功[3]。輸尿管導管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術中的應用留置輸尿管導管在透視或者逆行造影時可起到指示穿剌部位的關鍵作用。術前逆行輸尿管插管目的是在穿剌前逆行注入生 理鹽水造成人為的‘腎積水”同時逆行注入造影劑了解腎集合系統(tǒng)，這對腎積水不嚴重或無腎積水者尤為重要。有利于提 高穿剌成功率，也可判斷穿剌是否成功，尋找結石時可作為腎盂、輸尿管方向定位，以免迷失方向[2]。取石時可制造高壓水流沖出碎石，同時可防止小結石進入輸尿管，形成輸尿管結石。

由于反復ESWL或有開放手術史的患者，再次開放手術的難度及風險無疑加大，而mini - PCNL可重復操作，穿刺取石相對安全，對于腎的損傷較小，可使再次手術的風險及難度將手術的風險及難度降至最低，但是必須在經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術熟練操作的基礎上進行，可見微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術在治療再發(fā)結石或孤腎結石術中有開放手術替代的作用，具有獨特的優(yōu)勢。微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石與傳統(tǒng)開放手術相比，其優(yōu)點體現(xiàn)在：手術創(chuàng)傷小，手術安全，療效確切，術后恢復快，并發(fā)癥少， 縮短住院時間，盡最大可能保留腎單位，減少開放手術損傷 大、出血多等缺點。在本研究中，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療68例腎結石患者，一次取盡結石65例，占95.59%，二次取盡結石3例，總清石率達100%，且追蹤無復發(fā)。充分表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石效果顯著。

參考文獻

[1]吳階平主編.泌尿外科.腎結石的ESWL治療.濟南：山東科學技術出版社，1997.

[2]李遜，曾國華等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2003.

[3]李炯明，徐鴻毅，劉建和等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21：137-138.