李思遠(yuǎn)

【摘要】 目的 報(bào)告一例睪丸精子肉芽臨床診治與體會(huì)。方法 對(duì)一例睪丸精子肉芽腫患者在臨床資料進(jìn)行回顧性分析，最后進(jìn)行性手術(shù)探查，最后得出診斷。結(jié)論 精子肉芽腫在臨床上不多見(jiàn)，應(yīng)作必要、全面的檢查，容易與睪丸及附睪的其他一些疾患相混淆，出現(xiàn)誤診。

【關(guān)鍵詞】 睪丸；精子肉芽腫；診治與體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-234-02

1 臨床資料

一般資料，患者，男， 55歲。主因"右側(cè)陰囊漸進(jìn)性腫大伴右側(cè)睪丸劇痛不適8天余"而入院就診?；颊哂谌朐呵?天（2011年4月21）在家干重體力活后，不慎碰傷右側(cè)陰囊，逐漸出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大，同時(shí)伴有右側(cè)睪丸劇痛不適，當(dāng)時(shí)未引起患者及家屬的高度重視，亦未給予正規(guī)治療，于入院前2天（2011年4月26）上述癥狀進(jìn)一步加重，右側(cè)陰囊腫大明顯，同時(shí)伴有劇痛不適。行走后或活動(dòng)后加重，遂就診于我科，以"1.急性右側(cè)睪丸、附睪炎"收住我科。患者自病程以來(lái)，睡眠、飲食欠佳，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，體重?zé)o明顯變化。2011年4月28日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做彩超檢查：左側(cè)睪丸小3.8cm×2.2cm，右側(cè)睪丸大小2.9cm×1.5cm。雙側(cè)睪丸表面光滑，回聲均質(zhì)，左側(cè)附睪不大，右側(cè)附睪區(qū)顯示塊狀低回聲結(jié)構(gòu)，范圍約3.5cm×1.1cm，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)血流信號(hào)豐富。提示：右側(cè)附睪區(qū)占位性病變，性質(zhì)待查。2011年04月29日來(lái)我院住院。既往史：19846年曾行輸精管結(jié)扎絕育術(shù)。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓120/85mmHg。外科情況：外生殖器男性外觀，陰莖發(fā)育正常無(wú)異常分泌物，精索靜脈無(wú)曲張，左側(cè)附睪質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)腫物。整個(gè)右側(cè)陰囊腫大，皮膚發(fā)紅，觸痛明顯。B超檢查：雙側(cè)睪丸切面內(nèi)徑左側(cè)3.0cm×2.1cm，右側(cè)3.0cm×2.2cm，形態(tài)輪廓正常，體積不大，表面光滑整齊，內(nèi)部回聲光點(diǎn)細(xì)小密集，分布均，左側(cè)附睪大1.3cm×1.6cm，右側(cè)附睪大小3.5cm×1.2cm，輪廓清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈偏強(qiáng)回聲，分布不均，右側(cè)睪丸鞘膜內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，范圍2.5cm×2.1cm。提示：（1）右側(cè)附睪增大，回聲不均；（2）右側(cè)睪丸鞘膜積液。2011年5月5于上午在硬膜外麻醉下擬行右睪丸探查術(shù)，術(shù)中探查鞘膜積液呈淡黃渾濁狀，探查整個(gè)附睪腫大，右側(cè)附睪體部、尾部靠睪丸側(cè)呈黃色，有黃色的肉芽組織已浸透鞘膜壁層，呈慢性炎癥改變，鞘膜壁增厚，術(shù)中會(huì)診決定行整個(gè)鞘膜囊連同右側(cè)睪丸切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，麻醉滿意，出血量少，病理診斷附睪精子肉芽腫。住院8天后痊愈拆線出院。

2 臨床鑒別診斷與討論：

2.1 診斷與鑒別：

精子性肉芽腫（spermatic granuloma）是由于附睪炎癥或外傷，損傷輸精管道致精子溢出至間質(zhì)內(nèi)而引起的病變。本病應(yīng)與以下疾病相鑒別：1.右側(cè)附睪結(jié)核：發(fā)病緩慢，無(wú)疼痛。少部分患者發(fā)病突然，局部疼痛明顯。陰囊皮膚紅腫，常合并鞘膜積液或尾部膿瘍，急性癥狀消退后轉(zhuǎn)為慢性。早期病變位于附睪尾部，逐漸波及整個(gè)附睪。觸診附睪尾部增大，質(zhì)硬，不規(guī)則或局限性附睪結(jié)節(jié)。結(jié)核病變累及輸精管時(shí)可及串珠樣改變。附睪干酪性病變及膿腫可累及周?chē)M織，于陰囊皮膚粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。

2.2 急性附睪炎：

發(fā)病急，患側(cè)陰囊腫脹疼痛，可放射至腹股溝區(qū)及下腹部。行動(dòng)或站立時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重時(shí)伴有全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等?；紓?cè)附睪增大，體積在3—4內(nèi)成倍增大，于睪丸界限清楚，壓痛明顯。炎癥可蔓延至睪丸，如有鞘膜積液睪丸附睪界限不清。嚴(yán)重時(shí)陰囊皮膚紅腫，患側(cè)精索增粗，可形成膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞增高。

2.3 慢性附睪炎：

有慢性前列腺炎，精囊炎或急性附睪炎的病史，主要有陰囊疼痛、下墜或脹感，疼痛可放射至下腹部及大腿根部，體檢觸及附睪增大，較硬，有結(jié)節(jié)。輕度觸痛。患側(cè)輸精管粗硬。B超見(jiàn)增大的附睪，內(nèi)部回聲不均。

2.4 急性化膿性睪丸炎：

患側(cè)陰囊和睪丸紅、腫、熱、痛，疼痛可向腹股溝放射，睪丸腫脹壓痛，若已形成膿腫觸及有波動(dòng)感，往往伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等全身癥狀。5.睪丸腫瘤：早期癥狀不明顯，僅有輕度墜脹感。睪丸無(wú)痛性腫塊，，睪丸質(zhì)地堅(jiān)實(shí)沉重感，無(wú)彈性，不易觸及附睪。實(shí)質(zhì)性，透光試驗(yàn)陰性。6.睪丸鞘膜積液：最常見(jiàn)，睪丸鞘膜囊形成球形或梨形腫物，睪丸被包裹不易觸及。腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性，如穿刺見(jiàn)淡黃色液體。若合并出血時(shí)穿刺液為棕色，內(nèi)含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞；炎癥嚴(yán)重時(shí)為膿性，透光試驗(yàn)陰性。

3 討論

精子性肉芽腫（spermatic granuloma）是由于附睪炎癥或外傷，損傷輸精管道致精子溢出至間質(zhì)內(nèi)而引起的病變。但精子外溢的機(jī)制尚不確切，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精子外溢與曲細(xì)精管或附睪管的損傷有關(guān)。引起管壁損傷的原因主要是各種感染和外傷、精液囊腫、鄰近部位的手術(shù)和長(zhǎng)期使用疝托、輸精管切斷、男扎術(shù)后等。附睪精子肉芽腫是精子自睪丸細(xì)精管、附睪管、或輸精管外溢到周?chē)g質(zhì)引起炎性肉芽腫 [2]，多發(fā)于附睪，偶見(jiàn)于精索和睪丸，本組全部發(fā)生于附睪，可能是下尿路感染或阻塞、外傷等誘因使管壁受損、精子溢至間質(zhì)所致，有學(xué)者認(rèn)為淋病亦可能與之有關(guān) [1]。Morgan（1964）認(rèn)為精子中具有的抗酸性脂質(zhì)成分，也是引起肉芽腫性反應(yīng)的因素。文獻(xiàn)報(bào)道 [1，2]大多發(fā)生于已婚青壯年，因該期性激素分泌旺盛，性生活較頻繁，附睪尾部是精子的儲(chǔ)池，射精時(shí)強(qiáng)烈收縮，小管則易于此處破裂 [3]，典型病理改變 [4]，此處有明顯的炎性肉芽腫樣灶。早期為炎性細(xì)胞滲出，主要為中性粒細(xì)胞，少量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。其后有大量組織細(xì)胞增生并吞噬精子及其碎屑，組織細(xì)胞逐漸演變?yōu)槎嗪司藜?xì)胞及上皮樣細(xì)胞并形成結(jié)核樣結(jié)節(jié)，最終因上皮樣細(xì)胞變成纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞、纖化而形成瘢痕。病變?nèi)庋塾^，常在附睪的上極見(jiàn)一灰白色或灰黃色結(jié)節(jié)，直徑一般在0.5-3cm。切面可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)含黃色或棕黃色物質(zhì)。鏡下，病變主要發(fā)生在附睪間質(zhì)，早期主要為中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，中央為溢出或退化的精子；晚期病灶為結(jié)核樣肉芽腫，由類(lèi)上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞組成，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，肉芽腫中央為退化的精子及細(xì)胞碎片，周?chē)w維母細(xì)胞增生，最后肉芽腫可能為纖維組織代替，形成玻璃樣變的纖維性結(jié)節(jié)。輸精管精子性肉節(jié)腫可能與機(jī)械性阻塞（多有輸精管結(jié)扎史）有關(guān)，常在輸精管上形成多個(gè)硬結(jié)。其病變與附睪者相似。有文獻(xiàn)報(bào)道：總結(jié)附睪精子肉芽腫彩超圖像特征，結(jié)合病理基礎(chǔ)對(duì)照分析，旨在提高診斷附睪精子肉芽腫符合率。方法根據(jù)腫塊彩超圖像特征，對(duì)20例腫塊的彩超圖聲像與病理特點(diǎn)對(duì)照分析。結(jié)果20例附睪精子肉芽腫中，彩超與病理對(duì)照分析顯示：低回聲型14例、高回聲型3例、中等回聲型3例。其彩超圖像特點(diǎn)主要與腫塊纖維組織成分多少有關(guān)。彩超示腫塊血流呈低速低阻血流。結(jié)論附睪精子肉芽腫彩超圖像特征表現(xiàn)主要基于其病理組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)；彩超檢查結(jié)合腫塊病理資料能進(jìn)一步提高彩超對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率。彩超對(duì)附睪精子肉芽腫是一種有價(jià)值的檢查方法，可列為首選。附睪精子肉芽腫聲像圖酷似所提示的附睪疾病。因附睪精子肉芽腫聲像圖缺乏特異性，故診斷困難。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，掌握以下幾點(diǎn)對(duì)附睪精子肉芽腫診斷有幫助：①發(fā)病年齡較輕，多在40歲以下，發(fā)病一般無(wú)明顯誘因，若于外傷后出現(xiàn)腫塊，而診斷更為可靠；②檢查附睪可捫及表面光滑，且質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，有輕或無(wú)壓痛，輸精管正常；③聲像圖多為界限清晰的實(shí)性較均質(zhì)低回聲團(tuán)塊；④團(tuán)塊多位于附睪尾部，大多在3.0cm以下，以1.0～2.0cm多見(jiàn)；⑤無(wú)輸精管結(jié)節(jié)或其他泌尿系統(tǒng)結(jié)核；⑥尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)正常。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣先鎮(zhèn)，周惜才，俞堯平.附睪腺樣腺瘤二例報(bào)告[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.1982，3.

[2]陳績(jī)坤.關(guān)于輸精管結(jié)扎術(shù)若干問(wèn)題的探討（附1662例術(shù)后隨訪分析）[J].廣東醫(yī)學(xué).1983，6.

[3]張審謂.輸精管結(jié)扎術(shù)后精子肉芽腫（4例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].中國(guó)醫(yī)刊.1984，7.

[4]李騰珊.陳紅斌.張俊英.劉薇西.陳敏誨.3-氯丙二醇和2，3-氧丙醇合并用藥后大鼠附睪組織化學(xué)的改變[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.1985，3.

[5]李文茂.附睪精子肉芽腫二例報(bào)告[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).1985，4.

[6]楊淑珍，鄭世彬.大鼠附睪r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶和三種水解酶的活性及分布[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1986，2.

[7]周杰，肖湘鄂.附睪良性腫瘤[J].醫(yī)學(xué)臨床研究.1986，5.

[8]沈淑人，劉承權(quán)，劉桂明，曹霖，李麗珠.附睪內(nèi)注射三羥基丙烷的抗生育作用[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，1987，4.

[9]徐冰.Lewis鼠輸精管結(jié)扎和吻合術(shù)后精子肉芽腫的發(fā)生及其與睪丸重量的關(guān)系[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).計(jì)劃生育分冊(cè)，1987，4.

[10]王潤(rùn).康建設(shè).周性明.陳甸英.宋繼志.金立強(qiáng).人工誘導(dǎo)大鼠精索靜脈曲張對(duì)睪丸和附睪超微結(jié)構(gòu)的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.1987，3.

[11]南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲室.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生化教研室.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009.