牟春山　張銘　宋營

【摘要】 目的 探討肝外傷非手術治療的可行性和時機的選擇。 方法 回顧分析本院近10年來非手術治療肝外傷的病例及國內(nèi)有關文獻報道的肝損傷病例資料。 結果 本院共收治肝損傷63例，Ⅰ級33例（52.4%），Ⅱ級28例（44.4%），Ⅲ級2例（3.2%），全部治愈，包括并發(fā)大出血中轉手術3例。并發(fā)9例肝膿腫，經(jīng)B超引導下穿刺引流治愈。 結論 肝損傷行非手術適應癥為大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ級肝損傷，很少部分的Ⅲ、Ⅳ級肝損傷。同時必須具備血流動力學監(jiān)測，B超和/或CT監(jiān)測，重視并發(fā)癥的非手術處理，病情變化及時中轉手術。

【關鍵詞】 肝外傷；非手術治療；分級

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-237-02

近十多年來由于現(xiàn)代交通、建筑行業(yè)的迅速發(fā)展，肝臟外傷在腹部外傷中越來越常見，肝損傷的發(fā)生率已經(jīng)等同或超過脾破裂，躍居腹外傷的首位[1]。近年許多臨床實踐和越來越多的國內(nèi)外學者強調(diào)肝臟外傷的非手術治療的重要性，在許多創(chuàng)傷外科中心，非手術處理已經(jīng)成為鈍性肝損傷的標準治療方法，并有許多成功的臨床病例診療報道[2]。我院從2003年1月～2012年10月對63例肝損傷患者采用了非手術治療，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組男50例，女13，年齡6～67，平均年齡32.9歲。受傷至就診時間20min～32h不等，平均4.2h。致傷原因：車禍傷38例，墜落傷17例，鈍器、擠壓傷8例。合併有胸部肋骨或腰椎骨折14例，合併顱腦損傷2例，合併血氣胸5例，合併腎損傷4例，合併腹膜后血腫6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷： 本組病人均有右上腹或右季肋傷外傷史，61例病人均有右上腹疼痛、壓痛、肝區(qū)叩痛，其中32有全腹肌緊張、壓痛和反跳痛，24例患者診斷性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。本組病人均常規(guī)行腹部B超或上腹部CT檢查。肝損傷分級 按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會制定的肝外傷標準化分級，Ⅰ級33例（52.4%），Ⅱ級28例（44.4%），Ⅲ級2例（3.2%）。

1.3 治療措施： （1）患者入院后均心電監(jiān)護，絕對臥床休息1～2周。（2）禁食或持續(xù)胃腸減壓以減輕腹脹及膽汁滲出。（3）補充血容量，糾正休克。本組損傷早期有休克表現(xiàn)9例，給予快速輸液或輸血400～800ml。（4）預防性應用抗生素及護肝、止血對癥處理。（5）嚴密觀察生命體征變化，腹部情況，動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況。（6）定期復查床邊B超或行CT復查。

2 結果

本組病例全部治愈。其中有9例血流動力學不穩(wěn)定，有早期休克表現(xiàn)，經(jīng)過輸血、輸液、抗休克治療后治愈；3例（肝外傷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級各1例）患者肝包膜下血腫破裂大出血中轉手術治愈。9例肝膿腫，經(jīng)B超引導下穿刺引流治愈。

3 討論

3.1 肝外傷非手術的可行性：

自1972年Richie等首次報告4例經(jīng)放射核素掃描證實的創(chuàng)傷性肝包膜下血腫病人經(jīng)非手術治療獲得成功后[3]，非手術治療逐步廣泛應用成功，尤其是近10年，非手術處理已經(jīng)成為血流動力學穩(wěn)定無合并腹腔空腔臟器損傷的復雜肝臟創(chuàng)傷病人的標準治療。

有學者認為[4]：肝破裂損傷后早期由于自身凝血機制作用，肝實質(zhì)裂傷創(chuàng)面小血管斷裂自身收縮和血栓形成，在就診時出血已停止或有自止傾向；閉合性肝外傷發(fā)生在肝葉、肝段之間，其中的血管和膽管較少，如果肝外傷不伴有腹內(nèi)必需手術治療的臟器損傷，不涉及第一或第二肝門區(qū)大血管和膽管以及肝實質(zhì)的廣泛毀損性外傷，即可施行非手術治療。有學者甚至還提出Ⅲ或Ⅳ級的肝外傷只要血流動力學穩(wěn)定，也可考慮非手術治療[6]。

李小剛[5]等作者報告在腹部肝外傷中，閉合性損傷為主占88.6%，非手術處理從10%增加到54%[2]；術中發(fā)現(xiàn)約50%～85%的傷員已不出血[6]；67～71%之多的剖腹探查術對于肝外傷都是非治療性的，僅用了簡單的措施止血[7]；采用非手術治療的并發(fā)癥和死亡率與手術治療相比，差異無顯著性[8]。

3.2 肝外傷非手術時機的選擇：

保守治療中應特別注意是否有合并空腔臟器破裂，有作者報導閉合性肝損傷的病人約有5%合并有腸破裂[6]。CT檢查或仔細閱片及腹部體征觀察可有效減少腸破裂漏診。如何判斷肝破裂出血是否已停止、或有自止傾向和排除腹內(nèi)的多臟器損傷（包括肝內(nèi)外膽管損傷）是目前非手術治療肝破裂的關鍵。生命體征平穩(wěn)是非手術治療的原則性指標[5]。肝外傷非手術治療成功與否的關鍵在于病例的選擇上，我們認為行非手術治療的適應癥包括：①血流動力學穩(wěn)定；②腹腔內(nèi)500ml以下的出血量，每天輸血量少于2個單位；③腹部檢查沒有明確的腹膜炎體征；④良好的影像學技術，如腹部CT掃描；⑤良好的重癥監(jiān)護條件；⑥大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ級肝外傷，很少部分的Ⅲ、Ⅳ級肝外傷，極少部分的Ⅴ級肝外傷；⑦不存在腹部合并傷。本組非手術治療肝損傷63例，Ⅰ級33例（52.4%），Ⅱ級28例（44.4%），Ⅲ級2例（3.2%），全部治愈。

3.3 非手術治療注意事項：

在嚴重的肝外傷中，非手術治療常常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如動靜脈瘺，膽瘺，肝內(nèi)或肝周膿腫形成，血管系統(tǒng)和膽管樹之間產(chǎn)生異常的交通支（即血性膽汁和膽汁血癥），大多數(shù)能夠通過非手術治愈。非手術治療方法包括動脈造影和選擇性動脈栓塞，在CT引導下感染灶的穿刺引流，行ERCP檢查并內(nèi)鏡下乳頭切開和膽道支架放置等。而高度懷疑而無法排除和/或已經(jīng)證實有腹腔內(nèi)臟器損傷，且血液動力學相對穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者適于急癥腹腔鏡探查術 [3]。

肝外傷分級的基礎是肝臟和血管裂傷程度，后者對生命威脅最大。損傷后的分級處理，體現(xiàn)出救治的程式化和個體化，而非手術治療成人肝破裂的經(jīng)驗也正不斷積累，因此，非手術治療必須嚴格選擇病例，及時剖腹探查，以免喪失手術時機[9]。本組資料中有3例肝包膜下血腫在非手術治療過程中，經(jīng)嚴密觀察發(fā)表血腫破裂大出血，立即中轉手術治愈。

參考文獻

[1]張曉華.嚴重肝外傷的診斷和處理[J].中國普通外科雜志，1999，8.

[2]Hawkins ML，Wynn JJ，Schmacht，DC，et al.Nonoperative management of liver and/or splenic injuries： effect on resident surgical experience.Am Surg.1998.

[3]Carrillo EH，Spain DA，Wohltmann CD，et al.Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries.J Trauma.1999，46.

[4]熊成龍，鄒力，陳孝平等.閉合性肝破裂的選擇性非手術治療[J].華中醫(yī)學雜志，2002，26.

[5]李小剛，楊連粵，呂新生等.創(chuàng)傷性肝破裂91例.中華創(chuàng)傷雜志.2000，16（2）：81-82.

[6]邱云峰，顧家多，宋兆東.肝外傷的非手術治療（附48例報告）.中國普通外科雜志.2001，10（2）：183-184.

[7]曾樂.閉合性肝損傷非手術治療的診治經(jīng)驗[J].上海醫(yī)學，2002，25（9）：595-596.

[8]鄭志強，林勝張，陳聰明.肝外傷106例治療分析[J].中華普通外科雜志，2010，16（8）：470-471.

[9]周載平，胡澤民，余元龍等.肝損傷外科治療的分級處理（附84例報告）[J].肝膽外科雜志，2010，9（5）：333-334.