郗穎

【摘要】 分析了生化室出現(xiàn)不合格標(biāo)本原因：患者配合程度不夠、開(kāi)單醫(yī)師告知欠詳、護(hù)士采集標(biāo)本不規(guī)范、標(biāo)本運(yùn)送護(hù)工培訓(xùn)不夠、生化室操作程序不夠標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)上述情況成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組：加強(qiáng)對(duì)患者的宣教、提高開(kāi)單醫(yī)師的告知意識(shí)、規(guī)范護(hù)士采集標(biāo)本、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)送護(hù)工的培訓(xùn)、建立生化室標(biāo)準(zhǔn)操作程序。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以后，比較2011年1月至6月的不合格標(biāo)本率（實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以前）和2011年7月至12月的不合格標(biāo)本率（實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以后），不合格率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；不合格標(biāo)本率；生化檢驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.38 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-264-02

生化室是檢驗(yàn)科非常重要的部門(mén)，每天擔(dān)負(fù)著800份左右的標(biāo)本檢測(cè)。在這么多的標(biāo)本中，總有一些由于各種原因引起的不合格標(biāo)本的產(chǎn)生需要復(fù)檢、分析、退回，給本來(lái)就已經(jīng)非常繁重的工作增添額外的負(fù)擔(dān)。為了減少不合格標(biāo)本的產(chǎn)生、保證所有檢驗(yàn)結(jié)果能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的回報(bào)，筆者通過(guò)采取一系列持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）措施，對(duì)實(shí)施CQI前后的不合格標(biāo)本率進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因分析

1.1 患者配合程度不夠：

患者在采血前應(yīng)禁食12小時(shí)，且采血前一天應(yīng)保持飲食清淡、不飲酒。有些藥物的干擾也很大，實(shí)驗(yàn)前應(yīng)盡可能停藥，實(shí)在不能停藥應(yīng)加以說(shuō)明。另外，有些不是急診的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)盡可能避開(kāi)女性生理周期[1]。在實(shí)際工作中，有些患者刻意隱瞞情況，對(duì)采血人員的工作不理解，認(rèn)為是采血人員有意刁難。

1.2 開(kāi)單醫(yī)師告知欠詳：

臨床醫(yī)生在開(kāi)具檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)對(duì)所要檢驗(yàn)項(xiàng)目基本情況有一個(gè)大致了解，有些需要注意的具體事項(xiàng)應(yīng)告知患者，有些特殊標(biāo)本（如24小時(shí)尿液的收集）的采集要求應(yīng)詳盡告知患者。有些醫(yī)生因?yàn)椴∪吮容^多，未盡到告知義務(wù)，造成有些標(biāo)本未達(dá)到檢驗(yàn)科的要求而被退回。

1.3 護(hù)士采集標(biāo)本不規(guī)范：

嘉鋆[2]認(rèn)為，主要有以下幾種情況：①在患者輸液的同側(cè)肢體抽血，甚至從輸液管中取“血”，導(dǎo)致標(biāo)本采集混雜大量輸液體（如三升袋、脂肪乳劑、葡萄糖等），從而嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果；②患者應(yīng)當(dāng)空腹抽血，卻在進(jìn)食后抽血；③抽血量不符合標(biāo)準(zhǔn)；④抽血時(shí)速度太快，或者混勻時(shí)用力震蕩，造成標(biāo)本溶血；⑤不按標(biāo)準(zhǔn)留取尿標(biāo)本，從而導(dǎo)致對(duì)生化指標(biāo)定量及肌酐清除率影響較大；⑥采集標(biāo)本時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，標(biāo)本張冠李戴，結(jié)果不符合臨床；⑦管子抽錯(cuò)，本該抗凝的抽在干燥管中，等等。

1.4 標(biāo)本運(yùn)送護(hù)工培訓(xùn)不夠：

采集好的標(biāo)本護(hù)工沒(méi)有及時(shí)送檢，特別是對(duì)送檢時(shí)間要求比較高的標(biāo)本（如血?dú)夥治觯?，在臨床科室滯留時(shí)間太長(zhǎng)，對(duì)結(jié)果的影響很大，不利于對(duì)患者的病情評(píng)估和治療。有的標(biāo)本在運(yùn)送途中劇烈震蕩，造成溶血。有的護(hù)工直接將貼有條形碼的空管送檢，造成不必要的人力浪費(fèi)。

1.5 生化室操作程序不夠標(biāo)準(zhǔn)：

生化室標(biāo)本量大，工作任務(wù)重，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)效性要求很高。有些工作人員標(biāo)本離心前孵育溫度太高、反復(fù)離心、或離心力太大，造成血標(biāo)本溶血、破碎；又或者忙中出錯(cuò)，將標(biāo)本傾倒，致使標(biāo)本量不夠，間接導(dǎo)致了不合格標(biāo)本的產(chǎn)生。

2 采取的對(duì)策

成立CQI質(zhì)控小組。2011年7月成立CQI質(zhì)控小組，指定專人任組長(zhǎng)，科主任、組長(zhǎng)督導(dǎo)，全組人員共同參與，共同制定規(guī)章制度，每月開(kāi)一次討論會(huì)，總結(jié)得失，對(duì)欠缺地方繼續(xù)加強(qiáng)管理，定期與臨床溝通，反饋標(biāo)本不合格情況，持續(xù)改進(jìn)不足之處。

2.1 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教：

在門(mén)診抽血處懸掛醒目宣傳欄，張貼采集標(biāo)本注意事項(xiàng)；同時(shí)，采集標(biāo)本時(shí)盡量和患者多溝通，防止因患者自身因素而導(dǎo)致的不合格標(biāo)本。對(duì)住院患者，由科主任同護(hù)理部主任協(xié)調(diào)，制定患者采集標(biāo)本前準(zhǔn)備要求的小冊(cè)子，于患者采集標(biāo)本前夜做好宣教，做好采集標(biāo)本的準(zhǔn)備工作。

2.2 提高開(kāi)單醫(yī)師的告知意識(shí)：

積極與臨床醫(yī)師溝通，讓他們認(rèn)識(shí)到對(duì)患者告知的必要性、重要性。把好標(biāo)本采集的第一關(guān)。

2.3 規(guī)范護(hù)士采集標(biāo)本：

與護(hù)理部合作，制定標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作程序，由科主任對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制意識(shí)，改變以往檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性與護(hù)理工作無(wú)關(guān)的陳舊觀念。標(biāo)本的采集必須以保證質(zhì)量為前提，應(yīng)避免干擾因素，注意采集的最佳時(shí)間，注意采血部位、體位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，止血帶壓迫時(shí)間不長(zhǎng)等[1]。在采集的過(guò)程比較困難或是標(biāo)本采集量不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也不能將不同的標(biāo)本之間互相倒來(lái)倒去。嚴(yán)禁在患者的輸液側(cè)采集血液標(biāo)本，或是在靜脈注射了某種藥物后立即抽血[3]。對(duì)不合格標(biāo)本每月月底進(jìn)行分析，并對(duì)病區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，把統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋到病區(qū)及護(hù)理部，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)或多次出現(xiàn)不合格標(biāo)本的病區(qū)再進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。

2.4 加強(qiáng)對(duì)運(yùn)送護(hù)工的培訓(xùn)：

本院標(biāo)本的運(yùn)送均由臨床支持中心的護(hù)工完成，基本上所有運(yùn)送護(hù)工都是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，其文化素質(zhì)相對(duì)偏低。針對(duì)這種情況，由科主任用通俗易懂、簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)言對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，讓運(yùn)送護(hù)工了解標(biāo)本及時(shí)送檢的重要性及注意事項(xiàng)，做到及時(shí)送檢標(biāo)本。在送檢過(guò)程中減少劇烈振蕩，避免由于振蕩導(dǎo)致溶血[4]。

2.5 建立生化室標(biāo)準(zhǔn)操作程序：

建立標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn)操作程序，優(yōu)化生化室內(nèi)部工作流程，添置大型全自動(dòng)生化儀，提高工作效率，加強(qiáng)工作人員的思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)立主動(dòng)及時(shí)與臨床、患者溝通的意識(shí)。

3 效果評(píng)價(jià)

采用Excel分析軟件中的CHITEST和CHINV 2個(gè)統(tǒng)計(jì)函數(shù)進(jìn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較2011年1月至6月的不合格標(biāo)本率（實(shí)施CQI以前）和2011年7月至12月的不合格標(biāo)本率（實(shí)施CQI以后）及其不合格標(biāo)本的原因和分布，具體結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

從表1可以看出，實(shí)施CQI以后，生化室的不合格標(biāo)本數(shù)從823份下降到了347份，不合格率從0.66%下降到了0.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。從表2不合格標(biāo)本具體的分布看，各種原因的不合格因素都有明顯下降（不明藥物的污染除外，主要原因不明藥物難以查明），特別是送檢延遲效果最為顯著，說(shuō)明筆者采取的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到一定的效果，有利于降低生化室的不合格標(biāo)本率。但從另一方面看，標(biāo)本溶血的不合格數(shù)還有一定數(shù)量。據(jù)筆者分析，溶血標(biāo)本較多科室分別為小兒科、重癥監(jiān)護(hù)中心、急診搶救室，患者的靜脈條件差是不爭(zhēng)的事實(shí)，需要從提高護(hù)士采血技術(shù)入手，任重道遠(yuǎn)。

隨著醫(yī)療制度的改革、醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)、患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的檢驗(yàn)報(bào)告單成為每個(gè)檢驗(yàn)人員刻不容緩的義務(wù)和責(zé)任。ISO/IEC15189文件中明確指出：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員之需求。這些服務(wù)包括受理申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、患者識(shí)別、樣品采集、運(yùn)送、保存、臨床樣品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn)、解釋、報(bào)告并提出建議[5]。但是，在現(xiàn)實(shí)工作中，分析前程序（從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟），包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸。從中不難看出，這個(gè)過(guò)程大部分工作都是醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)送護(hù)工在生化室以外完成的，生化室工作人員很難控制；而標(biāo)本的質(zhì)量是保證檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，據(jù)叢玉隆[5]實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有80% 的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。由此可見(jiàn)，分析前質(zhì)量管理是最易出現(xiàn)問(wèn)題，潛在因素最多，也是最難控制的環(huán)節(jié)，分析前階段質(zhì)量保證是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，是保證檢驗(yàn)信息正確、有效的先決條件和基礎(chǔ)[6]。而筆者在每天的工作中都會(huì)遇到一定數(shù)量的不合格標(biāo)本，影響了正常的診療秩序。為此，筆者認(rèn)為必須采取一系列的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，減少不合格標(biāo)本的產(chǎn)生。通過(guò)筆者的努力，科室和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，全院醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作，使生化室的不合格標(biāo)本數(shù)從823份下降到了347份，不合格率從0.66%下降到了0.26%，并且各種原因的不合格因素都有明顯下降，值得肯定。但筆者看到，標(biāo)本溶血的不合格數(shù)還有一定數(shù)量，并且雖然從不合格率看，所占比例比較小，但絕對(duì)數(shù)依然達(dá)到了347份，這就要求持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)必須常抓不懈，提高檢驗(yàn)診斷質(zhì)量，為臨床診療提供準(zhǔn)確、真實(shí)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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