田和炳　蔣小明　郭旗　陸亮亮　李興勇　吳蓉　石軍

[摘要] 目的 觀察兩種中醫(yī)綜合治療方案治療根性疼痛的遠(yuǎn)期療效，總結(jié)根性疼痛的轉(zhuǎn)歸規(guī)律。 方法 按分層隨機(jī)雙盲對(duì)照法將根型頸椎病及腰突癥各50例納入試驗(yàn)，治療組予小針刀神經(jīng)根管松解術(shù)加中醫(yī)綜合治療方案，對(duì)照組予小針刀神經(jīng)根管假松解術(shù)加相同中醫(yī)綜合治療。以無效、療效不佳而要求結(jié)束試驗(yàn)為觀察終點(diǎn)，試驗(yàn)中進(jìn)行癥狀體征積分及MPQ量表評(píng)定、不良事件調(diào)查并記錄，于試驗(yàn)結(jié)束后第1、3、6個(gè)月，分別從癥狀體征積分及療效評(píng)估兩方面隨訪并記錄。 結(jié)果 對(duì)于兩類根性疼痛，完成試驗(yàn)后有癥狀體征者中，選擇繼續(xù)治療者及終止治療者，在各自的兩組比較中，癥狀體征積分均無顯著性差異（P > 0.05）；選擇終止與繼續(xù)治療的病例間相比，對(duì)于根型頸椎病，其癥狀體征積分無顯著性差異（P > 0.05），而于腰突癥卻有顯著性差異（P < 0.05），兩類根性疼痛病例合并統(tǒng)計(jì)后仍有顯著性差異（P < 0.05）。少數(shù)患者癥狀體征積分仍高，但還是因?qū)Ο熜M意而停止治療，轉(zhuǎn)歸良好。因無效退出試驗(yàn)的病例中有選擇手術(shù)治療者，也有選擇激素、脫水劑及神經(jīng)阻滯等治療者，轉(zhuǎn)歸均較好。同時(shí)，對(duì)照組因無效退出的病例，采用治療組的方案仍然有效。 結(jié)論 根性疼痛患者選擇治療與否取決于癥狀體征的輕重程度，但也與患者的家庭與社會(huì)環(huán)境、心理與行為特征、對(duì)疾病的認(rèn)知能力與情緒的波動(dòng)、醫(yī)生的引導(dǎo)等多種因素密切相關(guān)。各種對(duì)根性疼痛有效的干預(yù)方法，各有特色優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、患者接受度合理選擇，綜合應(yīng)用。根性疼痛的干預(yù)應(yīng)適度，癥狀體征積分減輕至（2.87±1.72）分時(shí)可停止治療，加強(qiáng)健康教育。

[關(guān)鍵詞] 小針刀神經(jīng)根管直接松解術(shù)；中醫(yī)綜合治療；根性疼痛；神經(jīng)根型頸椎??；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號(hào)] R681.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0075-04

小針刀及中醫(yī)綜合治療根性疼痛具有較好的療效，我科在該方面進(jìn)行了一些有益的探索和研究，為進(jìn)一步深入研究，我科于2006～2011年系統(tǒng)地進(jìn)行了小針刀神經(jīng)根管松解術(shù)治療根性疼痛的臨床研究，在試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行半年隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第二屆全國頸椎病專題座談會(huì)（青島·1992年10月）之修訂標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]，其療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，腰椎間盤突出癥診斷及病理分型標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1，2]，其中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

1.2 治療方法

按分層隨機(jī)雙盲對(duì)照法將符合要求的50例神經(jīng)根型頸椎病及50例腰椎間盤突出癥病例納入試驗(yàn)，并分別隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組受試者將常規(guī)給予針灸辨證施針、推拿辨證施法、牽引及中藥辨證論治。治療組在此基礎(chǔ)上加載兩次“小針刀神經(jīng)根管松解術(shù)”治療，對(duì)照組加載兩次“小針刀神經(jīng)根管假松解術(shù)”治療：第1次在進(jìn)入臨床研究后的第1天進(jìn)行，第2次在第8天進(jìn)行。以疼痛、麻木等根性癥狀體征消失、緩解或加重、無效、療效不佳而要求結(jié)束試驗(yàn)為觀察終點(diǎn)。于試驗(yàn)結(jié)束后第1、3、6個(gè)月分別從癥狀體征積分及療效評(píng)估兩方面隨訪并記錄。

1.3 根型癥候群分級(jí)量化評(píng)定

參照文獻(xiàn)[3，4]制訂根型癥候群分級(jí)量化表，其中腰椎間盤突出癥根型癥候群可依次分為輕度：總分<6分；中度：總分≥6分；重度：總分≥10分。根型頸椎病根型癥候群可依次分為輕度：總分<9分；中度：總分≥9分；重度：總分≥15 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 根型頸椎病兩組一般情況比較

按隨機(jī)雙盲法將合格的根型頸椎病50例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組：治療組25例，男15例，女10例，年齡40～68歲，平均（55.5±7.4）歲，病程7 d～20年，平均（21.2±52.8）個(gè)月；對(duì)照組25例，男19例，女6例，年齡42～69歲，平均（56.5±9.4）歲，病程7 d～20年，平均（28±56）個(gè)月。兩組患者的一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05）。

2.2 試驗(yàn)前根型頸椎病兩組病情比較

試驗(yàn)前根型頸椎病兩組病變節(jié)段、伴發(fā)癥、疼痛部位、病情程度、中醫(yī)證型、癥狀體征積分及MPQ量表評(píng)定比較均無顯著差異（P > 0.05）。

2.3 腰椎盤突出癥兩組一般情況比較

本次試驗(yàn)共納入腰椎盤突出癥合格病例50例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組：治療組25例，男18例，女7例，年齡35～69歲，平均（48.92±8.9）歲，病程1 d ～24年，平均（50.38±66.14）個(gè)月；對(duì)照組25例，男17例，女8例，年齡30～66歲，平均（48.28±8.9）歲，病程4 d～11年，平均（29.36±37.9）個(gè)月。兩組一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05）。

2.4 試驗(yàn)前腰椎盤突出癥兩組病情比較

試驗(yàn)前，腰椎盤突出癥兩組病理分型、病變節(jié)段、下肢癥狀體征部位、伴發(fā)癥、癥狀體征積分及MPQ量表評(píng)定、病情程度及中醫(yī)癥候分布比較均無顯著性差異（P > 0.05）。

2.5 根型頸椎病兩組完成試驗(yàn)病例隨訪

治療組完成試驗(yàn)者中于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)尚有癥狀者21例，其中14例停止治療，7例繼續(xù)不同的治療。終止治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定，均為輕度。繼續(xù)治療者中，1例于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分為輕度，于試驗(yàn)結(jié)束后40 d因他人猛力旋頸而誘發(fā)加重，再次來我院治療后好轉(zhuǎn)，后家人要求手術(shù)治療，經(jīng)外院手術(shù)治療后隨訪半年，疼痛消失但后遺患側(cè)上肢麻木；2例于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定達(dá)中度，其中1例間斷服中藥，于第6個(gè)月隨訪時(shí)痊愈，1例在外院治療后于第6個(gè)月痊愈；4例于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分為輕度，經(jīng)針灸推拿牽引等治療，于第6個(gè)月隨訪時(shí)，達(dá)痊愈者2例、顯效者1例、有效者1例。對(duì)照組完成試驗(yàn)者中于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)尚有癥狀者18例。其中2例繼續(xù)不同治療，16例停止治療。終止治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定14例為輕度，2例為中度。繼續(xù)治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定均為輕度，其中1例自服止痛藥后減輕，于6個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)；1例于1個(gè)月隨訪時(shí)加重，在外院靜滴甘露醇、丹參針后于6個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。隨訪情況見表1。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：根型頸椎病完成試驗(yàn)后有癥狀體征者中未繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分兩組相比無顯著性差異（P > 0.05），繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分兩組相比也無顯著性差異（P > 0.05）。兩組完成試驗(yàn)后有癥狀體征者中，未繼續(xù)與繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分相比也無顯著性差異（P > 0.05）。

2.6 根型頸椎病兩組未完成試驗(yàn)病例隨訪

治療組25例，1例于第3天因無效而退出試驗(yàn)，繼續(xù)針灸推拿的同時(shí)，加靜滴甘露醇、地塞米松針并對(duì)癥治療10 d，因癥狀減輕不明顯出院，外院繼續(xù)熱敷、針灸、推拿、牽引及中頻理療好轉(zhuǎn)；對(duì)照組25例，6例因無效退出試驗(yàn)，其中3例行小針刀治療并繼續(xù)針灸、推拿、牽引、中藥內(nèi)服后2例痊愈、1例好轉(zhuǎn)；2例靜滴甘露醇、丹參注射液、地塞米松針并繼續(xù)針灸、推拿、牽引、內(nèi)服中藥治療，其中1例痊愈，1例好轉(zhuǎn)后又到外院骨科住院及多方治療后痊愈；1例行小針刀松解術(shù)及靜滴甘露醇、丹參注射液、地塞米松針并繼續(xù)針灸、推拿、牽引、內(nèi)服中藥治療后痊愈。

2.7 腰椎盤突出癥兩組完成試驗(yàn)病例隨訪

治療組完成試驗(yàn)者中于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)尚有癥狀者23例，其中15例停止治療，8例繼續(xù)不同的治療。終止治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定1例為中度（7.5分），該例第1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)癥狀體征評(píng)定分別為4、2、1分，療效評(píng)定分別為有效、顯效、顯效。繼續(xù)治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分均為輕度，其中4例因久坐、久走、勞累誘發(fā)加重；繼續(xù)治療方案為：1例單純內(nèi)服、外洗中藥治療，4例經(jīng)針灸、推拿、牽引治療，3例在此基礎(chǔ)上行小針刀治療，于第6個(gè)月隨訪時(shí)，達(dá)痊愈者3例、顯效者5例。對(duì)照組完成試驗(yàn)者中于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)尚有癥狀者20例。其中12例繼續(xù)不同治療，8例停止治療。終止治療者中，于試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分評(píng)定2例中度，6例輕度，其中1例服中藥2劑，6例經(jīng)針灸推拿治療，1例在此基礎(chǔ)上行小針刀治療。隨訪情況見表2。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：腰椎盤突出癥完成試驗(yàn)后有癥狀體征者中未繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分兩組相比無顯著性差異（P > 0.05），繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分兩組相比也無顯著性差異（P > 0.05）。兩組完成試驗(yàn)后有癥狀體征者中，未繼續(xù)與繼續(xù)治療病例的癥狀體征積分相比有顯著性差異（P < 0.05），見表3。

2.8 腰椎盤突出癥兩組未完成試驗(yàn)病例隨訪

腰椎盤突出癥治療組1例因無效于第2天退出試驗(yàn)后，繼續(xù)針灸、推拿、牽引及內(nèi)服中藥治療加用甘露醇、地塞米松針靜滴3 d，癥狀體征明顯緩解，10 d后達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)而出院。腰椎盤突出癥對(duì)照組1例因療效不滿意而結(jié)束試驗(yàn)，4例因無效而退出試驗(yàn)，其中2例行腰椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后1例恢復(fù)良好，1例恢復(fù)不滿意；1例經(jīng)神經(jīng)阻滯、甘露醇脫水、地塞米松抗炎并繼續(xù)針灸、推拿、牽引及中藥內(nèi)服而痊愈，2例在此基礎(chǔ)上加小針刀松解而分別達(dá)痊愈和顯效標(biāo)準(zhǔn)。

2.9 兩類根性疼痛患者隨訪結(jié)果合并分析

將兩種根性疼痛患者試驗(yàn)結(jié)束后仍有癥狀體征者中繼續(xù)與未繼續(xù)治療的病例的癥狀體征積分分別合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表4。從表4可以看出，腰椎盤突出癥與根型頸椎病兩類患者于試驗(yàn)結(jié)束后，仍有癥狀體征者中繼續(xù)與未繼續(xù)治療病例，其癥狀體征積分比較有顯著性差異（P < 0.05）。

3 討論

從隨訪結(jié)果來看，無論是根型頸椎病還是腰椎盤突出癥，完成試驗(yàn)的病例在試驗(yàn)結(jié)束后，無論是選擇繼續(xù)治療的，還是選擇結(jié)束治療的，兩組癥狀體征積分均無顯著性差異，說明兩組在試驗(yàn)結(jié)束后癥狀體征尚未完全消失者，患者主觀上是否選擇繼續(xù)治療，與在哪一組沒有直接關(guān)系。從根型頸椎病的統(tǒng)計(jì)來看，完成試驗(yàn)者中是否選擇繼續(xù)治療，與結(jié)束時(shí)各自的癥狀體征積分沒有直接關(guān)系，但從腰椎盤突出癥的統(tǒng)計(jì)來看完成試驗(yàn)者中是否選擇繼續(xù)治療與各自的癥狀體征輕重程度有直接的關(guān)系。應(yīng)認(rèn)為試驗(yàn)結(jié)束后是否選擇繼續(xù)治療與結(jié)束時(shí)各自的癥狀體征積分的高低有一定關(guān)系，結(jié)合整個(gè)試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果來看[7]，根型頸椎病樣本容量偏低，因此一些指標(biāo)雖然有差異趨勢，但難以比較出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能也與此有關(guān)。由于根型頸椎病和腰椎盤突出癥同是根性疼痛，因此，將二者合并統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)（表4），治療結(jié)束時(shí)是否選擇繼續(xù)治療與結(jié)束時(shí)癥狀體征輕重程度有密切關(guān)系的。選擇繼續(xù)治療的癥狀體征積分總體上高于未繼續(xù)治療的。再從兩類病例中一些個(gè)案來看，也有少數(shù)在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)癥狀體征積分依然較高，但卻對(duì)治療感到滿意而停止治療者。從二者總體的趨勢及個(gè)案來看，疼痛不僅僅是傷害性刺激造成的客觀感覺，更是一種主觀感受，同時(shí)不同個(gè)體的主觀認(rèn)識(shí)、行為模式有著較大的差異。從本試驗(yàn)隨訪結(jié)果來看，根性疼痛經(jīng)中醫(yī)綜合治療后，癥狀體征積分低于（2.87±1.72）則停止治療，而高于（3.86±1.98）分時(shí)仍需繼續(xù)治療。為便于臨床掌握，可以設(shè)定一個(gè)相對(duì)嚴(yán)格的區(qū)間，即2.5～4，低于2.5者，可以建議患者停止治療，高于4者，建議患者選擇合適治療手段繼續(xù)治療一段時(shí)間，直到再次評(píng)定癥狀體征積分低于2.5，而在2.5～4之間者可以根據(jù)具體情況或患者的意愿進(jìn)行選擇。

從兩類患者半年的隨訪結(jié)果來看，絕大多數(shù)患者隨著時(shí)間推移，癥狀體征最終得到滿意緩解，這是機(jī)體自身調(diào)整和自然修復(fù)的結(jié)果，當(dāng)然也不排除治療因素的后發(fā)效應(yīng)，也與治療過程中醫(yī)者的健康教育促使患者生活、姿勢的調(diào)整和正確休息與訓(xùn)練等因素有關(guān)。因此，從廣義的治療學(xué)角度來看，所謂停止治療并不是真正意義的停止治療。因此，在治療過程中，乃至治療結(jié)束后的隨訪過程中均要注重健康教育，積極引導(dǎo)患者對(duì)疾病及疼痛有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)和正面心態(tài)，及時(shí)消除患者的負(fù)面心理（如焦慮、抑郁、過度擔(dān)心等）和消極的行為模式。

完成試驗(yàn)者中繼續(xù)治療的病例，治療方法多種多樣，除1例因家屬要求手術(shù)治療外，其余患者的治療涵蓋了小針刀、理療、中藥內(nèi)服，中醫(yī)外治等，但大多治療手段較為單一，有的治療手段稍多，但均未應(yīng)用激素及脫水劑等治療。而因無效退出試驗(yàn)的病例，2例選擇了手術(shù)治療，其余大多采用了激素、脫水劑及神經(jīng)阻滯等治療。同時(shí)，對(duì)照組因無效退出的病例，采用治療組的方案仍然有效。從試驗(yàn)結(jié)果來看[7]，兩組試驗(yàn)結(jié)束后繼續(xù)治療的病例，疼痛大都已得到緩解，兩種治療方案都有一定效果。而無效退出的病例多是發(fā)病較為急重，因不能耐受而主動(dòng)要求改變治療方案者。從對(duì)照組改用小針刀治療獲效的情況來看，小針刀改善急性期癥狀的優(yōu)勢比較明顯。從治療組無效退出后采用激素、脫水劑或神經(jīng)阻滯治療獲效的事實(shí)來看，西醫(yī)治療在一些急性重度疼痛患者中仍然有一定的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于少數(shù)病例手術(shù)治療也是一種需要考慮的選擇[9]，提示我們不能盲目排斥任何一種治療手段，更提示我們?cè)谝院蟮难芯恐幸M(jìn)一步探索如何更精準(zhǔn)地選擇針對(duì)不同病情的更有效、安全、痛苦少、費(fèi)用低的治療方案。

總之，根性疼痛患者選擇治療與否取決于癥狀體征的輕重程度，但也與患者的家庭與社會(huì)環(huán)境、心理與行為特征、對(duì)疾病的認(rèn)知能力與一時(shí)的情緒波動(dòng)、醫(yī)生的引導(dǎo)等多種因素密切相關(guān)[8]。各種對(duì)根性疼痛有效的干預(yù)方法，包括小針刀神經(jīng)根管松解術(shù)在內(nèi)，各有特色優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、患者接受度合理選擇，綜合應(yīng)用以提高療效。根性疼痛的干預(yù)應(yīng)適度，治療終點(diǎn)并非癥狀體征的完全消失，癥狀體征積分減輕至（2.87±1.72）分時(shí)可停止治療，同時(shí)加強(qiáng)健康教育。

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（收稿日期：2012-12-24）