蔡大軍

[摘要] 目的 探討完全穿透性兇險型前置胎盤的臨床診治策略，提高對其臨床特征的認(rèn)識，降低對孕產(chǎn)婦危害性。 方法 回顧分析2008年9月～2012年10月在我院住院并行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例產(chǎn)婦臨床資料，其中23例為完全穿透性兇險型前置胎盤，設(shè)為實驗組，67例為普通前置胎盤，設(shè)為對照組；比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、胎盤植入率、子宮切除率、ICU轉(zhuǎn)入率。 結(jié)果 實驗組在術(shù)中出血、胎盤植入率、子宮切除率、ICU轉(zhuǎn)入率方面與對照組均有顯著性差異（P﹤0.05）。 結(jié)論 完全穿透性兇險型前置胎盤給孕產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的危害，掌握好前次剖宮產(chǎn)指征，降低兇險型前置胎盤的發(fā)生幾率。臨床處理時高度重視，做最充分的準(zhǔn)備。

[關(guān)鍵詞] 穿透性兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)；胎盤植入；產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R714.43 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0136-02

前置胎盤是產(chǎn)科常見疾病，可以引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[2]，而兇險型前置胎盤是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型[3]，此病發(fā)病率低，臨床上對其嚴(yán)重性認(rèn)識還相對不足，但隨著剖宮產(chǎn)率的上升，近些年來兇險型前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢；當(dāng)胎盤種植穿透子宮肌層達子宮漿膜甚至達膀胱或直腸時稱穿透性胎盤植入[3]， 其引起的產(chǎn)后出血往往危及孕產(chǎn)婦生命。本文著重探討23例完全穿透性兇險性前置胎盤的臨床特點，提高產(chǎn)科醫(yī)師對其危害的認(rèn)識，因臨床處理相當(dāng)棘手，對其應(yīng)保持高度重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2008年9月～2012年10月在我院住院并行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例產(chǎn)婦臨床資料，其中23例為完全穿透性兇險型前置胎盤，設(shè)為實驗組，年齡24～38歲，平均（29±2.6）歲，孕周32～39+2周，前次剖宮產(chǎn)術(shù)有7例在縣醫(yī)院，10例在市級醫(yī)院，余6例在省級醫(yī)院；67例為普通前置胎盤，設(shè)為對照組，年齡23～35歲，平均（28±3.1）歲，孕周32～40+5周，完全性前置胎盤36例，部分性前置胎盤22例，余為邊緣性前置胎盤。

1.2 診斷治療方法

23例完全穿透性前置胎盤均于入院時結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、彩超檢查診斷等，因超聲預(yù)測胎盤植入的準(zhǔn)確性為80%，但對于胎盤侵潤的深度受限制，MRI對于穿透性胎盤植入預(yù)測準(zhǔn)確性高[4]，其中15例由多普勒彩超診斷，余8例在彩超基礎(chǔ)上行MRI檢查，均診斷為完全穿透性前置胎盤，術(shù)中均得以證實。23例完全穿透性前置胎盤中有2例因住院期間突發(fā)陰道出血行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，余均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中行宮縮劑+髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)5例，宮縮劑+子宮補丁縫扎術(shù)+B-Lynch術(shù)8例，宮縮劑+ B-Lynch術(shù)+子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)5例，因頑固性出血切除子宮者5例。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血、胎盤植入率、子宮切除率、輸血比率、ICU入住率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用兩獨立樣本t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血數(shù)據(jù)比較

見表1。與對照組相比，實驗組手術(shù)時間延長，差異顯著（P < 0.05）；術(shù)中出血明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 二組胎盤植入率、子宮切除率、ICU入住率數(shù)據(jù)結(jié)果

見表2。實驗組胎盤植入率、輸血比例高于對照組，差異顯著（P < 0.01）；實驗組子宮切除率、ICU轉(zhuǎn)入率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率國外報道0.5%～0.9%，國內(nèi)報道0.24%～1.57%，常引起產(chǎn)后出血，而產(chǎn)后出血居我國產(chǎn)婦死亡原因之首[2]?！皟措U性前置胎盤”最早由國外學(xué)者Chattopadhyay提出，其定義包括前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤和前壁胎盤者，國外報道發(fā)生率1/540～1/7000，國內(nèi)為1/333～1/15686，近年隨剖宮產(chǎn)率上升，其發(fā)病率有明顯增加趨勢，而臨床對其認(rèn)識還相對不足，本文著重研究穿透性兇險型前置胎盤，因其危害極大，直接威脅孕產(chǎn)婦生命，較普通型前置胎盤處理更為棘手。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處多薄弱使底蛻膜形成不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生粘連、絨毛植入、最終形成前置胎盤和胎盤植入，甚至穿透子宮肌層，從而發(fā)生穿透性兇險型前置胎盤[5]。

本研究中，實驗組術(shù)中進入盆腔探查見子宮原切口處分離，被胎盤組織占據(jù)覆蓋，可見彌散怒張的粗大血管，部分病例可見血管向兩側(cè)闊韌帶及膀胱后壁延伸。研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示胎盤植入率、術(shù)中出血、子宮切除率、手術(shù)時間、輸血率及ICU轉(zhuǎn)入率等與對照組比較，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，文獻報道兇險性前置胎盤胎盤植入率30%～50%，而實驗組胎盤植入率60.86%，子宮切除率21.74%，是產(chǎn)科少見的危重癥，實驗組中無一例產(chǎn)婦死亡，這與術(shù)前的重視及充分準(zhǔn)備有關(guān)。

總結(jié)本院對完全穿透性兇險型前置胎盤的治療經(jīng)過，應(yīng)采取的措施有一定首選三級醫(yī)院住院，術(shù)前充分溝通，有詳細的手術(shù)預(yù)案，避免急診手術(shù)，選擇合適時間擇期手術(shù)，術(shù)中有良好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，建立多條靜脈通路，手術(shù)團隊包括產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、兒科醫(yī)師，血液科醫(yī)師，手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，開腹前即開始輸血，進腹后先了解子宮與周圍臟器的粘連情況，盡可能分離膀胱，盡量避開胎盤切開子宮，迅速取出胎兒交兒科醫(yī)生處理，本研究發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)中自切開子宮時出血即呈洶涌狀，隨胎兒的娩出，胎盤大部即翻出切口外，選擇宮縮劑快速在子宮肌層注射，術(shù)中用溫鹽水紗墊按摩子宮，切忌強行剝離胎盤，對剝離創(chuàng)面行縫合止血，在子宮切口處，若胎盤粘連緊密可行子宮壁部分切除術(shù)，如效果差，可給予子宮動脈上行支縫扎，B-Lynch縫合等，如上述措施仍沒有效果，出血兇險，應(yīng)果斷選擇切除子宮，以挽救產(chǎn)婦生命。術(shù)中、術(shù)后邊治療邊診斷，明確出血原因。

綜上對兇險型前置胎盤的治療關(guān)鍵在于預(yù)防，提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從源頭上減少兇險型前置胎盤的發(fā)生，抓好產(chǎn)科宣教，增強育齡婦女對兇險型前置胎盤的認(rèn)識，前次妊娠為剖宮產(chǎn)史的育齡婦女要做好避孕措施，避孕失敗且非意愿妊娠者要應(yīng)盡早人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，以避免其發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 黃潔敏，駱一凡. 產(chǎn)后出血的治療[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2000.6（35）：378.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116，205.

[3] 應(yīng)豪，阮晟鳴. 胎盤植入的診治進展[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：335.

[4] 鄭云英，汪燕，張建果，等. 兇險型前置胎盤并發(fā)穿透性胎盤植入3例分析及文獻復(fù)習(xí)[J]. 中國實用醫(yī)刊，2011，38（23）：18-20.

[5] 王宇，王雨，丁燕. 15例兇險型前置胎盤臨床分析[J]. 西南國防醫(yī)藥，2011，21（7）：751-752.

（收稿日期：2012-11-22）