方杰

[摘要] 目的 觀察替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫的療效。 方法 64例陣發(fā)性房顫患者分為對(duì)照組和觀察組各32例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組給予口服胺碘酮和替米沙坦，對(duì)照組單用胺碘酮。 結(jié)果 兩組患者治療后2年比治療前房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少，房顫持續(xù)時(shí)間顯著縮短。房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度觀察組明顯大于對(duì)照組（P < 0.05），左房?jī)?nèi)徑隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而擴(kuò)大，但觀察組左房?jī)?nèi)徑的平均增幅在治療后顯著小于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合能更有效地預(yù)防陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，兩者能更好地抑制心房重構(gòu)，延緩心房擴(kuò)大，療效明顯優(yōu)于單用胺碘酮。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；陣發(fā)性；替米沙坦；胺碘酮

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0140-02

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常，是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加腦卒中、心衰的發(fā)病率和全因死亡率。隨著人口老齡化，房顫必將成為心血管病中的流行病。近年來(lái)，許多研究提示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物具有預(yù)防房顫發(fā)生和維持竇性心律的作用。我院應(yīng)用替米沙坦聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2006年1月～2010年1月收集的64例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，均經(jīng)詢問病史、體格檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)房顫發(fā)作且發(fā)作時(shí)有明顯的自覺癥狀（心悸、胸悶、氣短、心律絕對(duì)不齊等）；②心功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③無(wú)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及緩慢性心律失常、無(wú)甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肝肺腎疾病及電解質(zhì)紊亂、對(duì)胺碘酮不過敏；④非瓣膜性心臟病所致的陣發(fā)性房顫；⑤正在使用ACEI和其他ARB者。其中高血壓20例，冠心病32例，擴(kuò)張型心肌病12例。心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)22例）。房顫持續(xù)時(shí)間1個(gè)月～3年。按治療方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組32例，其中男23例，女9例，年齡45～70歲，平均（58.0±8.9）歲，左房?jī)?nèi)徑（35.12±1.17） mm；觀察組32例，其中男22例，女10例，年齡44～71歲，平均（59.1±7.2）歲，左房?jī)?nèi)徑（35.37±1.95） mm。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能、房顫持續(xù)時(shí)間、左房?jī)?nèi)徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予基礎(chǔ)疾病的治療（調(diào)脂、降壓、降糖及必要的抗凝）。對(duì)照組單用胺碘酮200 mg，每日3次，1周后200 mg，每日2次，連服7 d，以后200 mg，每日1次，長(zhǎng)期服用；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服替米沙坦80 mg，每日1次。兩組患者均持續(xù)用藥并觀察2年，定期復(fù)查肝腎功能、甲狀腺功能及胸片，抗凝患者定期檢測(cè)凝血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組治療前和治療后2年，應(yīng)用心電圖或心電監(jiān)護(hù)明確房顫發(fā)作和復(fù)發(fā)情況，并觀察記錄房顫發(fā)作次數(shù)，房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間；有無(wú)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常；應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者治療前及治療后2年LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后2年比治療前房顫持續(xù)時(shí)間顯著縮短，發(fā)作次數(shù)明顯減少。房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度觀察組明顯大于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療后2年比治療前左房?jī)?nèi)徑都有增大，但觀察組平均增幅顯著小于對(duì)照組（P < 0.01），見表1。

3 討論

陣發(fā)性心房顫動(dòng)隨著時(shí)間的推移，常導(dǎo)致房顫的連綴現(xiàn)象。較長(zhǎng)時(shí)間的房顫發(fā)作可導(dǎo)致心房肌的電重構(gòu)，電重構(gòu)反過來(lái)使房顫的穩(wěn)定性增加，使陣發(fā)性房顫易于變成慢性房顫，并使房顫對(duì)抗心律失常藥物和電復(fù)律的有效性降低[1，2]。預(yù)防和（或）減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)恢復(fù)和保持竇性心律，改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)惡化、栓塞和死亡是臨床上房顫治療的重要內(nèi)容。目前認(rèn)為房顫時(shí)心房肌的電重構(gòu)和隨之產(chǎn)生的電房肌的纖維化，是陣發(fā)性房顫演變?yōu)橛谰眯灶潉?dòng)的主要原因，而血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過重可能是這一過程的中心環(huán)節(jié)[3].

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟多離子通道阻滯劑，主要電生理作用表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，從而發(fā)揮有效的抗心房顫動(dòng)作用[4]。胺碘酮是房顫復(fù)律和維持竇性心律的常用藥物，但在臨床觀察中，即使給予標(biāo)準(zhǔn)的胺碘酮治療，仍有一半以上房顫反復(fù)發(fā)作。

心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫的發(fā)生和維持中起重要作用，結(jié)構(gòu)重構(gòu)突出地表現(xiàn)為心房間質(zhì)纖維化，替米沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的干預(yù)，阻斷AngⅡ介導(dǎo)的心房間質(zhì)纖維化，從而阻斷心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)過程，達(dá)到預(yù)防或降低房顫的發(fā)生[5]。替米沙坦聯(lián)合胺碘酮組雖亦有一半左右的房顫反復(fù)發(fā)作，但房顫發(fā)作次數(shù)降低幅度明顯大于單用胺碘酮組（P < 0.05）。兩組患者隨病程的增加，心房重構(gòu)的延續(xù)，左房?jī)?nèi)徑（LAD）在治療2年后仍有繼續(xù)緩慢增大，而LAD增大是心房重構(gòu)的表現(xiàn)，是房顫發(fā)生和維持的危險(xiǎn)因素，也是兩組患者房顫反復(fù)發(fā)作、竇性心律不能長(zhǎng)期維持的原因。兩組患者LAD比治療前都有緩慢增大，但對(duì)照組顯著大于治療前，觀察組顯著小于對(duì)照組。本實(shí)驗(yàn)中治療2年后觀察組陣發(fā)性房顫發(fā)作次數(shù)年降低幅度46.52%，對(duì)照組為32.07%，證明了替米沙坦通過延緩逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。另一方面，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中主要的活性肽，AngⅡ可誘發(fā)和加重心房電重構(gòu)（AER），而房顫產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（AAR）和AER。替米沙坦通過抑制AngⅡ介導(dǎo)的心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而阻止和減輕AER，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。替米沙坦通過抑制AAR和AER兩條途徑抑制房顫復(fù)發(fā)，是觀察組房顫年發(fā)作次數(shù)減低幅度明顯大于對(duì)照組的原因。

綜上所述，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦聯(lián)合胺碘酮和單用胺碘酮均可以減少陣發(fā)性房顫的年發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，但前者的效果優(yōu)于后者，并且替米沙坦可以抑制房顫患者的左房增大速度。

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[5] Sakabe M，F(xiàn)ujiki A，Nishida K，et al. Enalapril prevents perpetuation of atrial fibrillation by suppressing atrial fibrosis and over-expression of connexin43 in a canine model of atrial pacing-induced left ventricular dysfunction[J]. J Cardiovasc Pharmacol，2004，43（6）：851-859.

（收稿日期：2012-12-25）