嚴(yán)巧峰　程小桃

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流及胎心監(jiān)護(hù)在高危孕婦胎兒窘迫診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)2010年1月～2011年12月在我院產(chǎn)科住院的300例高危妊娠孕婦行臍動(dòng)脈血流S/D 值測(cè)定及胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，并比較分娩后胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、羊水情況、新生兒Apgar 評(píng)分及臍帶繞頸率。 結(jié)果 S/D值≥3、胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，產(chǎn)時(shí)（Ⅳ組）在羊水過少發(fā)生率（66.7%）、胎兒窘迫發(fā)生率（43.3%）、新生兒Apgar 評(píng)分（48.3%）均明顯高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常的孕婦（Ⅰ組）（47.2%、27.3%、27.3%）。而臍帶繞頸在剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫也顯著高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常組（Ⅰ組）（35.0% vs18.2%、66.7%vs44.9%）。Ⅱ組羊水過少發(fā)生率（52.0%）、胎兒窘迫發(fā)生率（32.0%）、羊水污染發(fā)生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宮產(chǎn)率（60.0%）均高于Ⅰ組（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組臍帶繞頸率明顯低于Ⅰ組（4.0%vs18.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ組剖宮產(chǎn)率（60.0%）高于Ⅲ組（51.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而臍動(dòng)脈S/D值與胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用在診斷胎兒窘迫的靈敏度、特異度、陽性率與陰性率均較臍動(dòng)脈S/D值或者胎心監(jiān)護(hù)單獨(dú)使用有明顯升高。 結(jié)論 胎心監(jiān)護(hù)與臍動(dòng)脈血流S/D值聯(lián)用能明顯提高胎兒窘迫的判斷率，對(duì)于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 胎兒窘迫；臍動(dòng)脈S/D值；胎心監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0133-03

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是圍產(chǎn)期一種常見的并發(fā)癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)的主要適應(yīng)征之一[1]。大多發(fā)生在妊娠后期，尤其是高危妊娠，并在臨產(chǎn)過程加重，胎兒窘迫是引起圍生兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力低下、腦癱等后遺癥的常見原因。隨著圍生期保健質(zhì)量的提高，如何早期預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)健康狀況越來越引起臨床的高度重視。本文現(xiàn)對(duì)2010年1月～2011年12月在我院產(chǎn)科住院的300例高危妊娠孕婦行臍動(dòng)脈血流S/D 值測(cè)定及胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2011年12月在我院產(chǎn)科住院的300例高危妊娠孕婦的臨床資料，高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]按全國(guó)高等院校統(tǒng)一教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）的定義及分類。其中初產(chǎn)婦201例，經(jīng)產(chǎn)婦99例。年齡21～36歲，平均23.7歲。孕周36～42周，平均38.2周。分娩前進(jìn)行動(dòng)態(tài)臍動(dòng)脈血流S/D值測(cè)定以及臨產(chǎn)過程中行胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，并按測(cè)定結(jié)果將其分為Ⅰ組為臍動(dòng)脈血流S/D值正常、胎心率正常176例；Ⅱ組為臍動(dòng)脈血流S/D值正常、胎心率異常25例；Ⅲ組為臍動(dòng)脈血流S/D值異常、胎心率正常39例；Ⅳ組為臍動(dòng)脈血流S/D值異常、胎心率異常60例。四組孕婦在年齡、孕周等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1臍動(dòng)脈血流S/D值 采用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒的臍動(dòng)脈血流進(jìn)行檢測(cè)，多普勒超聲診斷儀（GE400PRO）探測(cè)胎兒臍動(dòng)脈，探頭頻率3.5 MHZ。孕婦于平臥位常規(guī)進(jìn)行掃查，在胎兒肢體側(cè)探測(cè)臍動(dòng)脈血流，電腦自動(dòng)取連續(xù)10個(gè)以上峰谷一致的臍動(dòng)脈血流速度頻譜圖，測(cè)定收縮期末最大血流速度（S）與舒張期末最大血流速度（D）兩峰峰值之比，即S/D值。根據(jù)所測(cè)S/D，PI、RI、FUR血流指標(biāo)將自動(dòng)測(cè)出血流阻抗分級(jí)。

1.2.2胎心監(jiān)護(hù) 采用胎心監(jiān)護(hù)儀（上海維世康醫(yī)用電子公司）對(duì)胎心分別行NST及CST監(jiān)測(cè)。探頭頻率5MHZ，記錄紙速3 cm/min，孕婦取左側(cè)臥位，檢測(cè)時(shí)間20 min。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.3.1胎心率異常判斷標(biāo)準(zhǔn) NST無應(yīng)激試驗(yàn)：是指在無宮縮，無外界負(fù)荷刺激情況下監(jiān)測(cè)胎兒的胎心情況，時(shí)間20 min；當(dāng)胎心基線顯示為（120～160）次/min，胎動(dòng)在20 min內(nèi)至少有3次，胎動(dòng)后胎心率上升幅度在15次/min以上并可持續(xù)15 s或更長(zhǎng)為有反應(yīng)；胎動(dòng)每20 min<2次，胎動(dòng)后胎心率增加幅度和持續(xù)時(shí)間少于前述情況，或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速為異常。CST：為自發(fā)宮縮下的胎心情況，檢測(cè)30 .min；有3次/10 min的中等強(qiáng)度宮縮時(shí)，出現(xiàn)晚期減速或變異減速為異常。

1.3.2 臍動(dòng)脈血流異常判定標(biāo)準(zhǔn) S/D值<3為正常，S/D值≥3為異常，提示胎兒窘迫。

1.3.3 胎兒窘迫判定標(biāo)準(zhǔn) 孕婦取平臥位，產(chǎn)時(shí)胎心率 （基線）>160 bpm或<120 bpm，持續(xù)10 min以上，產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)晚期減速（LD）、重度變異減速（VD）、CST陽性或可疑，羊水污染Ⅱ～Ⅲ°，新生兒Apgar評(píng)分（1 min）≤7分（1～5 min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍動(dòng)脈血流與胎心監(jiān)護(hù)與胎兒窘迫及其預(yù)后的關(guān)系

由表1可見，各組之間臍動(dòng)脈血流與胎心監(jiān)護(hù)與胎兒窘迫及其預(yù)后的因素并不相同，可進(jìn)行兩兩比較。S/D值≥3、胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，產(chǎn)時(shí)（Ⅳ組）在羊水過少發(fā)生率（66.7%）、胎兒窘迫發(fā)生率（43.3%）、新生兒Apgar 評(píng)分（48.3%）均明顯高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常的孕婦（Ⅰ組）（47.2%、27.3%、27.3%）（χ2=6.823、5.362、9.023，P < 0.05）。而臍帶繞頸在剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫也顯著高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常組（Ⅰ組）（35.0% vs18.2%、66.7%vs44.9%）（χ2=7.268、8.491，P < 0.05）。Ⅱ組羊水過少發(fā)生率（52.0%）、胎兒窘迫發(fā)生率（32.0%）、羊水污染發(fā)生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宮產(chǎn)率（60.0%）均高于Ⅰ組（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%）（χ2=0.206、0.243、1.175、2.009，P >0.05），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組臍帶繞頸率明顯低于Ⅰ組（4.0%vs18.2%，χ2=7.225，P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ組剖宮產(chǎn)率（60.0%）高于Ⅲ組（51.3%）（χ2=0.467，P >0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臍動(dòng)脈S/D值與胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合用于診斷胎兒窘迫

根據(jù)計(jì)算公式靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性） ×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性） ×100%，參考表2、3陽性、陰性數(shù)值計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。可見臍動(dòng)脈S/D值與胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合用于診斷胎兒窘迫的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值均較臍動(dòng)脈S/D值或者胎心監(jiān)護(hù)單獨(dú)使用有明顯升高（P <0.05），見表4。

3 討論

胎兒窘迫是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，由于各種原因引起的急慢性缺氧所致，導(dǎo)致缺氧的因素很多，如臍帶繞頸、妊娠高血壓疾病、糖尿病、心臟功能不全、胎兒貧血等均可引起缺氧。若缺氧時(shí)間長(zhǎng)會(huì)對(duì)胎兒器官特別是心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響，因此胎兒窘迫的出現(xiàn)表明胎兒處于危急狀態(tài)，應(yīng)緊急處理，當(dāng)然最重要在于早期診斷。臍帶繞頸過緊者，易發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，增加手術(shù)產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率均可增加[3]。本研究采用多普勒血流測(cè)定孕婦臍動(dòng)脈S/D值，結(jié)果顯示S/D值≥3、胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，產(chǎn)時(shí)（Ⅳ組）在羊水過少發(fā)生率（66.7%）、胎兒窘迫發(fā)生率（43.3%）、新生兒Apgar 評(píng)分（48.3%）均明顯高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常的孕婦（Ⅰ組）（47.2%、27.3%、27.3%）。而臍帶繞頸在剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫也顯著高于胎心監(jiān)護(hù)及S/D比值正常組（Ⅰ組）（35.0% vs18.2%、66.7% vs 44.9%）。Ⅱ組羊水過少發(fā)生率（52.0%）、胎兒窘迫發(fā)生率（32.0%）、羊水污染發(fā)生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宮產(chǎn)率（60.0%）均高于Ⅰ組（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組臍帶繞頸率明顯低于Ⅰ組（4.0% vs 18.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ組剖宮產(chǎn)率（60.0%）高于Ⅲ組（51.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示S/D值在胎兒窘迫時(shí)異常升高，對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧情況可以提前預(yù)測(cè)。臍動(dòng)脈血流異常主要有以下幾方面影響：①S/D異?？蓪?dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯提高，S/D值≥3剖宮產(chǎn)率（66.7%、51.3%）顯著高于S/D<3（48.0%、44.9%）。②臍帶異常 當(dāng)臍帶發(fā)生纏繞、扭轉(zhuǎn)等異常時(shí)，尤其纏繞周數(shù)多、過緊使臍帶受牽拉，或使臍帶血管受壓，導(dǎo)致胎兒血流阻力升高，是導(dǎo)致胎兒缺氧的重要因素之一。并不是所有臍帶繞頸胎兒臍血流S/D值會(huì)升高，當(dāng)臍帶繞頸較松，多數(shù)S/D值波動(dòng)在正常范圍[4]。③易發(fā)生胎兒窘迫 尤其慢性胎兒窘迫在臨床上因特征不明顯，易被忽視。其主要發(fā)生在妊娠晚期，多發(fā)于妊娠合并癥。所以，臍動(dòng)脈血流與胎兒生長(zhǎng)、生存狀況以及預(yù)后密切相關(guān)，故測(cè)定S/D值可了解胎兒的氧供狀況。

胎心監(jiān)護(hù)能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。因?yàn)樗忍バ穆矢绶从程喝毖鮗5]。但易受胎兒神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟、鎮(zhèn)靜藥、胎兒睡眠等多種因素影響，假陽性較高。臍動(dòng)脈血流 S/D 比值可反映胎盤末梢微循環(huán)阻力及胎盤血流的灌注量，S/D 比值升高提示胎盤循環(huán)阻力大，胎兒供血不足，處于缺氧狀態(tài)。不同孕周的S/D值不同，妊娠26～30周S/D<4.0，妊娠30～34周S/D<3.5，妊娠34周以后S/D<3。說明在妊娠晚期臍動(dòng)脈血流阻力下降、血流增加，有利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。本研究以S/D 值3.0為足月妊娠時(shí)的界值[6]。S/D≥3.0為異常，提示臍血流阻力升高，有發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性；<3.0為正常。當(dāng)妊娠中晚期胎兒臍血流阻力異常（升高） 時(shí)應(yīng)考慮胎兒慢性或急性缺氧等。有研究報(bào)道[7-9]，對(duì)妊高征孕婦全身分析胎兒窘迫與胎心監(jiān)護(hù)、剖宮產(chǎn)率、代謝性酸中毒等關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)對(duì)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況有重要價(jià)值。當(dāng)臍血流S/D >3.0時(shí)應(yīng)在產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，而胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異?？蛇m當(dāng)考慮放寬手術(shù)指征。因此，本研究將胎心監(jiān)護(hù)與臍血流狀況測(cè)定相結(jié)合來判定胎兒的預(yù)后狀況，比臍動(dòng)脈S/D值或者胎心監(jiān)護(hù)單獨(dú)使用在敏感性、特異性等方面均有明顯升高，說明二者聯(lián)用能明顯提高判斷的準(zhǔn)確性，降低剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

綜上所述，胎心監(jiān)護(hù)是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段，而臍動(dòng)脈血流S/D值反映胎兒胎盤循環(huán)，各有其局限性。如能聯(lián)合兩種檢查方法，可以禰補(bǔ)單一檢查的不足，能提高胎兒窘迫產(chǎn)前檢查準(zhǔn)確率，亦可避免過度干預(yù)，造成不必要的剖宮產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)科臨床工作有一定的指導(dǎo)作用[10]。總之，胎心監(jiān)護(hù)和臍動(dòng)脈血流S/D值無創(chuàng)傷、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)單，對(duì)于存在胎兒窘迫的孕婦，二者聯(lián)合應(yīng)用可準(zhǔn)確地判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，評(píng)估分娩過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

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（收稿日期：2012-10-30）