華偉

[摘要] 目的 探討尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者使用腹膜透析治療的效果。 方法 收集近年來來我院進行治療的21例尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者，均給予間歇性腹膜透析及持續(xù)性不臥床腹膜透析治療。比較治療前后的一般情況及實驗室指標(biāo)。 結(jié)果 尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者在給予腹膜透析治療后其腹脹及浮腫癥狀有顯著的緩解；BUN、Cr、NH3在治療后與治療前比較明顯較低，而ECO2、Hb則明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者給予腹膜透析治療能夠收到較為滿意的治療效果，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；肝硬化；腹膜透析

[中圖分類號] R692.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0104-02

乙型病毒性肝炎在臨床較為常見，而在肝硬化失代償期腹水是最常見的一種并發(fā)癥，終末期腎病合并肝硬化患者的發(fā)病率與以前比較也有明顯上升趨勢，而在急、慢性腎功能衰竭的治療方法中腹膜透析是一種主要的、安全有效的手段[1，2]。筆者收集近年來來我院進行治療的21例尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者，給予腹膜透析治療，效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2002年5月～2012年5月期間在我院確診的21例尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者，其中男16例，女5例，年齡最小47歲，最大81歲，平均（61.3±10.7）歲。將所有的患者以腎病的原因為依據(jù)進行分組，其中原發(fā)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎及其他原因?qū)е碌哪I炎患者數(shù)分別為12、3、6例；以肝硬化原因為依據(jù)進行分組，其中肝炎肝硬化、血吸蟲肝硬化、酒精性肝硬化、狼瘡性肝硬化的患者數(shù)分別為13、3、2、3例。

1.2方法

對所有的尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者均給予綜合治療，在此基礎(chǔ)上給予腹膜透析治療，腹膜透析管使用美國百特公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，而透析液使用相同公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)透析液。間斷性腹透治療（IPD）及持續(xù)性不臥床腹透（CAPD）分別在腹透置管術(shù)后的當(dāng)天及1周后進行。觀察術(shù)后患者的一般情況，包括并發(fā)癥的發(fā)生情況及腹膜透析的治療效果；比較透析前后患者的舒張壓、收縮壓及心率的變化情況；比較尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、二氧化碳結(jié)合力（ECO2）、血色素（Hb）、血漿白蛋白（ALB）、血氨（NH3）等各項觀察指標(biāo)在手術(shù)前后的差異，以上的觀察指標(biāo)均在CAPD 1個月后檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)的分析處理采用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件進行，其中以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示計量資料，并以t檢驗對組間的差異進行分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

21例尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者均順利完成腹透置管術(shù)，其中腹膜撕裂的患者數(shù)為0例，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。所有患者臨床癥狀包括納差及浮腫等均在IPD治療后均出現(xiàn)顯著的緩解。隨訪結(jié)果表明，所有研究對象中共11例患者死亡，其原因分別為合并上消化道大出血、嚴(yán)重感染、心力衰竭及肝昏迷。

2.2腹透前后的血壓及心率比較

與腹膜透析前比較，腹膜透析后患者的收縮壓、舒張壓及心率均有所降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

2.3透析治療前后實驗室指標(biāo)的變化

與腹膜透析前比較，CAPD 1個月后患者的BUN、Cr、NH3明顯降低，ECO2、Hb則明顯升高（P < 0.05），ALB也出現(xiàn)升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3討論

乙型病毒性肝炎在我國具有相對較高的發(fā)病率，尿毒癥合并肝硬化大量腹水的患者在臨床也較為常見。在肝硬化失代償期，腎功能損傷加重，患者存在長期的大量腹水，導(dǎo)致腹脹及呼吸困難等癥狀的存在，當(dāng)同時患有尿毒癥時，腎臟不能正常的清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，使體內(nèi)的毒素積聚，這時如果給予保守治療則收到的臨床治療效果不佳。采用血液透析雖然能夠收到較好的治療效果，但是其也存在著一定的不足，比如可以使患者的出血傾向和貧血癥狀進一步的加重，對于腹水癥狀不能很好的清除等。而采用腹膜透析具有以下優(yōu)點，如可以對腹水進行持續(xù)的引流；不僅能夠很好地清除小分子物質(zhì)，而且對于中大分子物質(zhì)的清除作用也較好等[3]，所以在終末期腎臟疾病的治療措施中腹膜透析為其優(yōu)先選擇的措施之一。

以往的很多研究資料表明，患者的腹壓會由于大量腹水而出現(xiàn)明顯升高，導(dǎo)致腹膜撕裂發(fā)生的可能性大大的加大，腹水大量的外溢使其縫合造成一定的難度。為了避免以上問題的出現(xiàn)，在腹透植管時做了以下幾點改進措施：（1）在腹透植管術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備是非常重要的。腹穿引流腹水要每天連續(xù)的進行，為了達(dá)到減輕腹水快速增加的目的，必須在腹穿后上扎緊腹帶。（2）在腹透植管術(shù)中行雙重荷包縫合后切開腹膜，荷包要在腹膜透析管植入后收緊，這樣患者發(fā)生大量的腹水外溢的可能性就大大的降低。（3）每日的腹水引流量在進行IPD時要進行嚴(yán)格的控制，保證引流量在2000 mL以下。（4）營養(yǎng)支持要適當(dāng)?shù)脑黾?，白蛋白要適量的進行補充[4，5]。經(jīng)過以上的改良措施后，所有的研究對象在術(shù)中發(fā)生腹膜撕裂數(shù)0例，無其他不良反應(yīng)產(chǎn)生。

本次所有研究對象的臨床癥狀在給予腹膜透析后均出現(xiàn)顯著的緩解，其治療效果由以下的因素導(dǎo)致：①臟層腹膜在肝硬化失代償期有大量的毛細(xì)血管床擴張，這樣可以使腹膜透析的有效透析面積得到大大提高。②腹膜透析對于腹水能夠持續(xù)的引流，這樣可以使腹腔的壓力減輕，使下腔靜脈系統(tǒng)淤血得到有效的改善。③水鈉潴留由于腹膜透析的超濾作用而得到有效的減少，心功能也得到有效的改善。④尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者的有效循環(huán)血量和腎靜脈受壓情況由于給予了腹膜透析而得到明顯的改善，對殘余的腎功能起到了保護作用[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析后患者的收縮壓、舒張壓及心率均變化不大，提示術(shù)前術(shù)后患者的血壓及心率均較平穩(wěn)，腹膜透析對其影響較小。此外ALB在CAPD 1個月后與腹膜透析前比較出現(xiàn)升高，提示患者在透析后臨床癥狀減輕后增加了其消化吸收能力，對于白蛋白增加起到促進作用。進一步說明對于尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者的營養(yǎng)支持治療及白蛋白的適量的補充的重視程度應(yīng)該加強，這樣完全可以有效地避免低蛋白血癥發(fā)生的可能性。

總之，腹膜透析治療尿毒癥合并肝硬化大量腹水患者不僅能夠?qū)λ制鹎宄饔?，而且還能有效地清除中小分子毒素，此外患者的各種臨床癥狀均能得到有效地緩解，其治療的優(yōu)越性非常明顯，能夠收到較好的臨床治療效果，可以作為一種有效的治療方法在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 劉日光，李劍文，秦曙光. 腹膜透析治療尿毒癥合并肝硬化大量腹水的探討[J]. 廣州醫(yī)藥，2008，39（3）：26-28.

[2] 鐘麟. 肝硬化晚期并尿毒癥腹膜透析10例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2006，6（9）：1787.

[3] 劉伏友，彭佑銘. 腹膜透析[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：413-414.

[4] 韓慶烽，王繼偉，付綱. 尿毒癥合并肝硬化門脈高壓患者的腹腔置管術(shù)[J]. 中國血液凈化，2009，8（7）：401-403.

[5] 童桂芝，李紅仙. 尿毒癥伴肝硬化大量腹水行腹膜透析治療的護理[J]. 全科護理，2011，9（2）：512-513.

[6] 金東華，石永兵，沈華英，等. 腹膜透析在腎功能衰竭伴大量腹水患者中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（10）：54-55.

（收稿日期：2012-11-14）