林澤鵬　趙少嵐　陳創(chuàng)鑫

[摘要] 目的 探討微量腸內(nèi)喂養(yǎng)降低胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產(chǎn)極低體重兒及超低體重兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC）發(fā)病率的效果。 方法 60例胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產(chǎn)極低體重兒在生后即分配到微量喂養(yǎng)組（持續(xù)喂養(yǎng)組）或靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注組（靜脈營(yíng)養(yǎng)組）研究其PNAC發(fā)生率。 結(jié)果 微量腸內(nèi)喂養(yǎng)組早產(chǎn)兒PNAC發(fā)生率20.7%；靜脈營(yíng)養(yǎng)組早產(chǎn)兒PNAC發(fā)生率46.7%，兩組早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 微量腸內(nèi)喂養(yǎng)較靜脈營(yíng)養(yǎng)組能降低胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產(chǎn)極低體重兒PNAC發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 微量腸內(nèi)喂養(yǎng)；早產(chǎn)極低體重兒；胃腸外相關(guān)性膽汁淤積

[中圖分類號(hào)] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0116-02

腸道外營(yíng)養(yǎng)作為一種重要的支持治療手段[1]，使得早產(chǎn)兒、低出生體重兒的存活率不斷提高，目前在新生兒病房中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，而相應(yīng)的新生兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起的相關(guān)性膽汁淤積也越來越多，發(fā)病率為21.4%～66.6%，且部分發(fā)展為肝功能衰竭而死亡。熊去氧膽酸、紅霉素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、聯(lián)苯雙酯、美能注射液（復(fù)方甘草酸）等藥物對(duì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC）的治療及預(yù)防仍處于研究階段，本文收集本科2010年1月～2012年9月收治的60例早產(chǎn)極低體重兒及早產(chǎn)超低體重兒[2]，探討微量腸內(nèi)喂養(yǎng)[3]能否降低早產(chǎn)極低體重兒及超低體重兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積[4]（PNAC）的發(fā)病率。

1資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年9月將我科60例胎齡28～32周的早產(chǎn)極低體重兒及早產(chǎn)超低體重兒常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血糖、血培養(yǎng)、CRP、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、梅毒以及肝功能（ALT、AST、TBIL、IBIL、DBIL、ALP）等檢查，并進(jìn)行肝膽B(tài)超；在出生后分配到微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（微量喂養(yǎng)組）或早期靜脈營(yíng)養(yǎng)組（靜脈營(yíng)養(yǎng)組）。排除先天性巨細(xì)胞感染患兒1例。其中男50例，女9例，胎齡25～28周，出生體重700～1000 g；微量腸內(nèi)喂養(yǎng)組29例，靜脈營(yíng)養(yǎng)組30例。兩組胎齡、出生體重均無明顯差異（P > 0.05），具可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組早產(chǎn)兒生后即入住我科予使用全部或部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）至達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)。PN給予途徑為周圍靜脈輸液泵24 h勻速輸入。微量喂養(yǎng)組開始鼻飼喂養(yǎng)指征為出生洗胃后喂養(yǎng)5%葡萄糖溶液2 mL，無腹脹、嘔吐2 h后予微量腸內(nèi)喂養(yǎng)，開奶量參照McClure RJ[1]方案為（10～20） mL/（kg·d），1次/（2～3） h經(jīng)胃管予微泵持續(xù)輸注，每1～3天加奶1次，加奶量（15～20） mL/（kg·d）；靜脈營(yíng)養(yǎng)組開始鼻飼喂養(yǎng)指征參照早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法[2]。

1.3 記錄項(xiàng)目

所有患兒每24小時(shí)監(jiān)測(cè)微量血糖，每周檢測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)+血脂、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（IBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）等。所有患兒記錄攝入奶量、體重、頭圍、身長(zhǎng)；兩組早產(chǎn)兒恢復(fù)出生體重時(shí)間、應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、達(dá)到足量胃腸喂養(yǎng)[奶量（100～120） mL/（kg·d）]時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 療效觀察

兩組患兒PNAC發(fā)生率、恢復(fù)出生體重時(shí)間、NEC發(fā)生率、胃潴留、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、達(dá)到足量胃喂養(yǎng)[奶量100～120） mL/（kg·d）]時(shí)間、PN時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 10.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微量喂養(yǎng)組與靜脈營(yíng)養(yǎng)組比較，患兒恢復(fù)出生體重時(shí)間、達(dá)到足量胃腸喂養(yǎng)時(shí)間、應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均較短；PNAC明顯低于靜脈營(yíng)養(yǎng)組（P < 0.05， P < 0.01）。見表2。

3 討論

早產(chǎn)兒器官功能不成熟，生活能力低下，其伴隨的并發(fā)癥均影響早期胃腸道喂養(yǎng)；PN的廣泛應(yīng)用使早產(chǎn)兒的生存率明顯提高，但PN相關(guān)的膽汁淤積也日益引起人們的重視。微量腸內(nèi)喂養(yǎng)取其生物性作用，腸道神經(jīng)系統(tǒng)接受了來自腸黏膜受體的信息和刺激胃腸激素的釋放，從而促進(jìn)了胃腸道動(dòng)力的成熟[5]；既解決早產(chǎn)兒不能哺乳或因喂后嗆咳、反流造成吸入性肺炎或窒息，或喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的問題，也縮短了靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，大大地減少了靜脈營(yíng)養(yǎng)可能造成的代謝紊亂、膽汁淤積等副作用，同時(shí)住院時(shí)間縮短，明顯減少了住院費(fèi)用。

早產(chǎn)兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肝臟對(duì)膽鹽的攝取及處理能力較低； 腸道中具有硫化作用的谷胱甘肽分泌不足，影響膽汁酸的降解； 早產(chǎn)兒未成熟的肝膽系統(tǒng)對(duì) PN 液中各種毒性成分的損傷作用也更敏感等均是造成胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的主要原因；持續(xù)微量喂養(yǎng)早產(chǎn)兒改變正常饑餓進(jìn)食生理周期節(jié)律，缺乏餐后胃腸激素分泌模式，影響胃腸激素周期性分泌，理論上易發(fā)生胃潴留[5]。本次研究結(jié)果表明，微量喂養(yǎng)組胃潴留發(fā)生率顯著低于靜脈營(yíng)養(yǎng)組；筆者認(rèn)為乳汁少量持續(xù)緩慢進(jìn)入消化道，腸道神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)接受來自腸黏膜受體的信息，對(duì)刺激胃腸激素的釋放、減輕早產(chǎn)兒功能性腸阻塞起到?jīng)Q定性作用，從而促進(jìn)了胃腸道動(dòng)力的成熟，使之更容易耐受腸道喂養(yǎng)?？傊⒘磕c內(nèi)喂養(yǎng)無論從促進(jìn)腸道成熟、耐受全胃腸道喂養(yǎng)、減少靜脈營(yíng)養(yǎng)熱卡的依賴，還是從母乳sIgA對(duì)預(yù)防和減少消化道及呼吸道感染，降低胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)生率，均起到顯著的作用。

對(duì)兩組早產(chǎn)兒次要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，靜脈營(yíng)養(yǎng)組導(dǎo)致短期內(nèi)早產(chǎn)兒體重快速增長(zhǎng)，而身長(zhǎng)和頭圍沒有增加，這樣更容易加重胃腸道負(fù)擔(dān)而致不耐受，而微量喂養(yǎng)組身長(zhǎng)、頭圍及體重的相對(duì)性成比例增長(zhǎng)，是否對(duì)生長(zhǎng)追趕和遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育起到關(guān)鍵的作用有待筆者的遠(yuǎn)期追蹤。

綜上所述，早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)能顯著降低極早早產(chǎn)兒 PNAC 的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊麗娟，田兆方，趙賽，等. 極低出生體重兒早期靜脈營(yíng)養(yǎng)的臨床研究[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（9）：829-832.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等. 實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：59-64，99-106.

[3] 賁曉明. 早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)支持的意義與策略[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（14）：1129-1132.

[4] 李卉，馮琪，王穎. 極低出生體重兒腸道外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J]. 新生兒科雜志，2004，22（4）：267-268.

[5] 張志群. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受治療進(jìn)展[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（6）：592-596.

（收稿日期：2012-12-13）