郝玲　何夕昆　余福兵　盛娟

[摘要] 目的 探討門診內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)聯(lián)合鈦夾、尼龍圈套治療小兒結(jié)腸息肉的臨床療效、安全性及并發(fā)癥的防治。方法 回顧分析采用內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)聯(lián)合鈦夾、尼龍圈套治療的190例患兒的臨床資料，其中門診患兒105例，住院患兒85例，對兩組患兒行內(nèi)鏡下治療，治療后觀察1周，以后分別于術(shù)后第3個月、第6個月進行一次隨訪。結(jié)果 190例患兒的225枚腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下全部成功切除，無大出血、穿孔及息肉切除術(shù)后綜合征，其中門診2例患兒及住院1例患兒在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)內(nèi)鏡下治療后緩解，兩組患兒的臨床療效、安全性及并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），門診治療費明顯較住院治療少。 結(jié)論 高頻電凝切除術(shù)聯(lián)合鈦夾、尼龍圈套是門診治療小兒結(jié)腸息肉的一種安全可靠的方法。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸息肉；結(jié)腸鏡；高頻電凝切除術(shù)；鈦夾；尼龍圈套

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0144-02

目前結(jié)腸息肉的主要治療方法為內(nèi)鏡下高頻電凝切術(shù)，其療效明顯且對患者損傷小，已被認為是安全可靠的首選治療方法。由于小兒腸壁較薄，腸腔較小，息肉較大，血供較豐富，故易發(fā)生腸出血及腸穿孔等并發(fā)癥，以往小兒腸息肉均需住院治療，為方便患兒家屬對患兒的護理，減少醫(yī)療費用，本文對我院2006年9月～2011年12月門診及住院行內(nèi)鏡下高頻電凝、鈦夾及尼龍圈套治療大腸息肉患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討門診內(nèi)鏡下治療小兒大腸息肉的可行性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析190例腸息肉患兒的臨床資料，其中門診治療患兒（門診治療組）105例，共123枚息肉，其中男66例，女39例，年齡（7±2.5）歲，同期住院治療患兒（住院治療組）85例，共102枚息肉，其中男55例，女30例，年齡（6.5±3.0）歲，平均住院 6 d（4～7d）。兩組患兒息肉分布在直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及肝曲所占的比例，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1；兩組患兒息肉大小按<0.5、0.5～、1.0～、1.5～、>2.0cm統(tǒng)計，其形態(tài)山田（Ⅰ、Ⅱ）、山田Ⅲ、山田Ⅵ型分類均無明顯差異（P > 0.05），見表2；兩組息肉的病理檢查結(jié)果分別為管狀腺瘤、幼年性息肉、炎性息肉、纖維組織增生、淋巴組織經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組所占的比例無明顯差異（P > 0.05），見表3；說明兩組患兒在息肉分布、息肉大小、息肉形態(tài)及病理診斷方面的一致性。

1.2 器械

Olympus CV-260內(nèi)鏡主機，Olympus CF-Q26AL電子結(jié)腸鏡， YH300C高頻電凝發(fā)生器，Olympus圈套器、內(nèi)鏡注射針、尼龍繩圈套、HX-6UR-1型鈦夾釋放器及MH-858鈦合金夾子，三爪鉗或五爪鉗、氧氣、負壓吸引器、心電監(jiān)護儀、急救車等。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、出凝血時間，根據(jù)患兒的情況加做心電圖、胸片、肝功。有手術(shù)適應(yīng)證無禁忌證者，經(jīng)家長簽署知情同意書后擬行內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)前1 d晚餐進無渣飲食，以后禁食，<5歲的患兒手術(shù)當天早晨以溫水全結(jié)腸灌洗進行腸道準備，>5歲的患兒檢查前5～6 h口服25%硫酸鎂30～50 mL、飲水500～1 000 mL或服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（68.58 mg+水1 000 mL），至排出淡黃色無渣糞水。檢查前禁水至少4 h。

1.4手術(shù)方法及過程

兩組的手術(shù)方法相同，手術(shù)均在麻醉師的參與下進行；采用氯胺酮和/或異丙酚靜脈全身麻醉?；純喝∽髠?cè)臥位，術(shù)中根據(jù)需要變換患兒體位，鼻導管全程給氧，術(shù)中監(jiān)測患兒的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度變化等。采用高頻電凝圈套切除術(shù)聯(lián)合鈦夾、尼龍圈套治療腸息肉，所采用的功率為電凝30～40 W，電切30～40 W。由有熟練操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作，按照“循腔進鏡，少充氣，少吸氣，少滑進”的原則進鏡，根據(jù)腸道準備情況決定進鏡深度，盡量進鏡達盲腸。退鏡尋找到息肉后，合理調(diào)整好角度，在充分暴露病灶的情況下進行操作。對山田Ⅰ型、Ⅱ型的息肉先用內(nèi)鏡注射針在息肉基底部黏膜下注射生理鹽水，使局部黏膜腫脹、隆起，然后用圈套器勒住息肉根部進行電凝電切，對山田Ⅲ型息肉蒂粗≥0.5 cm者先用鈦夾夾住蒂的根部或用尼龍圈套扎住蒂的根部，再在息肉頭部與鈦夾/尼龍圈套之間進行電凝電切，息肉切除后，不論基底部是否有活動性出血，均用鈦夾/尼龍繩圈套封閉創(chuàng)面。多發(fā)息肉的患兒，如息肉在3個以上最好分次切除，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于對并發(fā)癥的處理。門診治療組術(shù)后囑患兒家屬密切觀察患兒有無腹痛、便血、發(fā)熱等癥狀，盡量臥床休息3 d，7 d內(nèi)少渣飲食，避免患兒劇烈運動，1個月后恢復正常飲食及活動。住院治療組術(shù)后臥床休息3～7 d，術(shù)后2～3 d 內(nèi)予預防性運用抗生素并予靜脈輸注止血藥治療，其余同門診治療組。術(shù)后第1個月、第3個月分別進行1次隨訪。

1.5統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

門診治療組123枚息肉，住院治療組102枚息肉，經(jīng)內(nèi)鏡全部成功切除，切除率100%。術(shù)中、術(shù)后7d內(nèi)及術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中出血：門診治療組23例、住院治療組25例，兩組比較無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），經(jīng)內(nèi)鏡治療均無活動性出血；術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)便血：門診治療組2例、住院治療組1例，兩組比較無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患兒無一例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、穿孔，術(shù)后1個月進行1次隨訪，兩組患兒均無腹瀉、腹痛及便血，見表1～3。其中門診治療組69例、住院治療組63例，患兒復查腸鏡均未發(fā)現(xiàn)息肉殘留及腸腔狹窄。門診治療組患兒平均治療費3 532.87元，住院治療組患兒平均治療費5 041.36元，門診治療組人均治療費用比住院組少30%（1 508.49元）。

3 討論

大腸息肉是小兒便血的主要原因，其病理類型以幼年性息肉為主。幼年性息肉在腺管間有豐富而疏松的間質(zhì)，血管充血大量的炎性細胞浸潤，息肉表面常伴有糜爛或淺潰瘍形成而易出血[1]。幼年性息肉屬于錯構(gòu)瘤，一般認為單發(fā)的幼年性息肉是良性病變，但近來發(fā)現(xiàn)幼年性息肉有一定的潛在性癌變可能[2]，故需要盡早治療并行全瘤的組織活檢。目前最合理的治療手段是內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)，聶川等認為，腸鏡下治療小兒息肉，治療徹底，安全性高，術(shù)后無復發(fā)，為小兒息肉治療的首選方法[3]。結(jié)腸鏡診治小兒大腸息肉簡便易行且較為安全可靠?；純杭缺苊饬似矢怪?，又達到診治目的[4]。由于患兒多在出現(xiàn)血便后才來就診，故息肉普遍較大，而且小兒腸壁薄、腸腔小，電切息肉時易引發(fā)出血、穿孔，因此內(nèi)鏡下治療小兒結(jié)腸息肉，并發(fā)癥的預防是不可忽視的問題。針對術(shù)后出血的問題，劉海峰等報道：對息肉體直徑>2.0 cm或蒂直徑>1.0 cm的患者采用金屬夾分次內(nèi)鏡下完成息肉摘除術(shù)，取得較好的結(jié)果，但患者的治療時間長，需多次到院治療[5]。針對小兒息肉的特點，本組采用內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)聯(lián)合金屬鈦夾、尼龍圈套的方法切除息肉，均全部切除，門診治療組2例術(shù)后第2～3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面鈦夾脫落，予鈦夾再次夾閉創(chuàng)面后無便血，住院治療組1例術(shù)后第3天出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)嚴密觀察應(yīng)用止血藥物保守治療后好轉(zhuǎn)，無一例穿孔、發(fā)熱、腹痛。其并發(fā)癥低于國內(nèi)文獻報道11.0%～16.1%[6]。該方法的應(yīng)用為小兒腸息肉內(nèi)鏡下門診治療打下了基礎(chǔ)。經(jīng)過門診治療組和住院治療組對比，兩組并發(fā)癥的發(fā)生無統(tǒng)計學意義。我們認為術(shù)前對患兒的一般情況進行充分的了解，排除其他伴發(fā)的疾病，確定血小板是否正常，凝血酶原時間是否延長，高頻電發(fā)生器及各配套設(shè)備性能是否良好，止血夾、圈套器等器件是否準備完好；做好術(shù)前討論；手術(shù)由有經(jīng)驗的醫(yī)師及助手完成；術(shù)中根據(jù)患兒的息肉選擇治療方案，對創(chuàng)面均用鈦夾/尼龍繩圈封閉；門診組術(shù)后出血是因為患兒術(shù)后劇烈運動至鈦夾脫落所致，故術(shù)后應(yīng)嚴格遵守臥床休息3d，7d內(nèi)少渣飲食，避免患兒劇烈運動，1個月后恢復正?；顒拥囊?guī)定，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。因門診治療術(shù)后不需要靜脈輸注止血藥及預防性應(yīng)用抗生素，不產(chǎn)生床位費及護理費，所以治療費比住院組少。

綜上分析，門診高頻電凝切除術(shù)聯(lián)合鈦夾、尼龍繩圈治療小兒結(jié)腸息肉，是安全、可靠，簡便、有效的方法，且方便患兒家屬對患兒的照料，減少醫(yī)療費用。

[參考文獻]

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[5] 劉海峰，胡志紅，顧燕芳，等. 消化內(nèi)鏡金屬夾在小兒外科臨床應(yīng)用的探討[J]. 中華小兒外科雜志，2012，33（5）：362-365.

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（收稿日期：2012-12-25）