黃可強(qiáng)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)是一種在醫(yī)院感染病原微生物所致的下呼吸道感染，是指在患者入院時并不存在也不處于潛伏期，而是在住院 48 h以后發(fā)生的感染[1-2]，以往的研究顯示HAP感染的病死率較高。急性腦出血（intracerebral hemorrhage，IGH）是一種臨床常見病和多發(fā)病，隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年增加，目前臨床上在進(jìn)行血腫清除術(shù)后，患者大多進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）進(jìn)行觀察，而在ICU的患者多為重癥患者，極其容易導(dǎo)致HAP的發(fā)生，研究顯示ICU院內(nèi)感染比普通病房高 3～18 倍左右[3]。因此本研究對 189 例因急性腦出血進(jìn)行ICU住院治療的患者HAP感染率及相關(guān)危險因素進(jìn)行了調(diào)查分析，以期為腦出血患者預(yù)防HAP發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年2月在我院ICU住院的進(jìn)行住院治療的 189 例腦出血患者為研究對象，其中有 57 例并發(fā)HAP，HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照是否并發(fā)HAP分為病例組 57 例和對照組 132 例。

1.2 方法 由我院ICU執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行對HAP患病資料進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括兩組患者的 6 個月后的生活自理能力評分（BI）再出血率和病死率，記錄患者年齡、性別、ICU住院時間、意識障礙、吞咽障礙、慢性病患病情況及院內(nèi)侵襲性操作等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)過專人整理校對后輸入計算機(jī)，采用SPSS11.5 建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較 經(jīng)過對兩組患者 6 個月的隨訪觀察，病例組患者在再出血率，病死率明顯高于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），而BI評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組患者預(yù)后比較

2.2 急性腦出血患者ICU室罹患院內(nèi)獲得性肺炎危險單因素分析 經(jīng)過對比病例組和對照組的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)：年齡≥60 歲；吸煙；氣管切開治療；氣管插管治療；ICU住院時間；機(jī)械通氣時間等因素病例組比例明顯高于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 院內(nèi)獲得性肺炎感染危險因素單因素分析

2.3 院內(nèi)獲得性肺炎感染危險因素多因素分析 以急性腦出血IUC院內(nèi)獲得性肺炎感染為因變量，將單因素分析對急性腦出血IUC院內(nèi)獲得性肺炎感染有顯著性影響的因素為自變量，進(jìn)行非條件Logistic檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：年齡≥60 歲；吸煙；氣管切開治療；氣管插管治療；ICU住院時間；機(jī)械通氣時間是急性腦出血患者ICU室罹患院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，詳見表3。

表3 院內(nèi)獲得性肺炎感染危險因素多因素分析

3 討論

腦出血是嚴(yán)重危害人們生命健康的常見疾病，因?yàn)槟X出血患者病情較為嚴(yán)重，因此入院或手術(shù)后常常進(jìn)入ICU進(jìn)行觀察治療，而研究顯示腦出血患者易發(fā)生HAP。本研究顯示 189 例腦出血患者，其中有 57 例并發(fā)HAP，HAP的發(fā)病率 30.16%，與國內(nèi)王花榮[5]的研究結(jié)果相近似，說明腦出血患者ICU發(fā)生HAP的感染率較高，這是因?yàn)槟X出血發(fā)生導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使患者的機(jī)體抵抗力明顯下降，并且腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，影響了丘腦的功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂；導(dǎo)致肺動脈高壓，肺毛細(xì)血管充血，導(dǎo)致腦出血患者容易發(fā)生感染，而ICU又是重癥患者聚集的地方，是院內(nèi)感染最為嚴(yán)重的地方，幾方面原因?qū)е铝四X出血患者在ICU容易發(fā)生HAP。并且本研究顯示腦出血患者合并HAP后病死率及再出血率明顯高于未合并HAP的患者，并導(dǎo)致腦出血患者生活自理能力下降，這說明HAP可以嚴(yán)重的影響腦出血患者的預(yù)后，因此臨床早期預(yù)防腦出血患者合并HAP具有重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲；吸煙；氣管切開治療；氣管插管治療；ICU住院時間；機(jī)械通氣時間是急性腦出血患者ICU室罹患院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素。老年人的呼吸道生理功能隨著年齡的增長呈現(xiàn)逐漸減退，呼吸肌逐漸萎縮，肺組織彈性逐漸減退，使咳嗽和排痰運(yùn)動明顯下降；同時老年腦出血患者的呼吸道黏膜萎縮，黏液腺功能明顯下降，降低了呼吸道局部防御功能，從而容易引發(fā)HAP感染。吸煙可可以導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的受損，導(dǎo)致呼吸道纖毛變短、不規(guī)則，纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，降低呼吸道局部防御能力，從而容易導(dǎo)致HAP的發(fā)生。氣管切開治療和氣管插管治療是,是發(fā)生ICU院內(nèi)感染的危險因素，這是因?yàn)椴骞芑蛘咔虚_后破壞了呼吸道的正常防御屏障、從而明顯降低了呼吸道的保護(hù)功能，并且氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物容易淤積導(dǎo)致細(xì)菌的增生，反復(fù)吸痰和呼吸機(jī)呼吸襲操作，均可增加肺部感染的機(jī)會。住ICU時間和機(jī)械通氣時間較長是導(dǎo)致急性腦出血患者ICU室罹患院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，這是因?yàn)镮CU內(nèi)重癥患者較多，極易發(fā)生院內(nèi)感染[6]，而呼吸機(jī)使用也是導(dǎo)致HAP發(fā)生的危險因素，因此隨著腦出血患者在ICU住院的天數(shù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)的增加，并且隨天數(shù)增加，感染的發(fā)生率呈線性增高，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制入住ICU和機(jī)械通氣的時間，降低HAP的發(fā)生。另外，應(yīng)注意對患者實(shí)施心理護(hù)理、用藥護(hù)理、不良反應(yīng)護(hù)理等綜合性的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者康復(fù)[7]。

綜上所述，本研究認(rèn)為腦出血患者發(fā)生HAP會造成病死率增加，再出血率增加等不良預(yù)后，而年齡≥60 歲；吸煙；氣管切開治療；氣管插管治療；ICU住院時間；機(jī)械通氣時間是急性腦出血患者ICU室罹患院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，因此在病情允許的情況下，應(yīng)盡量減少侵襲性操作的次數(shù)，盡可能地及早拔管，避免長時間在ICU住院和機(jī)械通氣。

[1]Haque NZ,Arshad S,Peyrani P,et al.Analysis of pathogen and host factors related to clinical outcomes in patients with hospital-acquired pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus[J].J Clin Microbiol, 2012,50(5):1640-1644.

[2]Rubinstein E,Corey GR,Stryjewski ME,et al.Telavancin for the treatment of serious gram-positive infections,including hospital acquired pneumonia[J].Expert Opin Pharmacother,2011,12(17):2737-2750.

[3]Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU[J].Chest,2000,117(5):1496-1499.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):20 l-203.

[5]王花榮.腦出血患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(20):30-31.

[6]孫丹,孫榮國,劉力克.綜合醫(yī)院醫(yī)院感染調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33（3）:48-50.

[7]婁艷華.院內(nèi)獲得性肺炎的臨床護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(30):126-127.