關(guān)禮賢 張湛英 徐勛 周振星 馮權(quán)堯 胡明 崔學(xué)江

近年來，隨著老年人口的逐漸增加，良性前列腺增生(BPH)發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。臨床表現(xiàn)為排尿困難逐漸加重，甚至出現(xiàn)反復(fù)的尿潴留、尿路感染、血尿、尿路結(jié)石，最終導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能損傷[1]。目前治療BPH最主要的方法還是手術(shù)，以往BPH的手術(shù)方法主要是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），但是該手術(shù)方式存在術(shù)中出血多，技術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[2]。經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(TUPKRP)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了TURP存在的不足，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者易于接受、療效好等優(yōu)點(diǎn)，我院對(duì) 86 例良性前列腺增生患者采用TUPKP進(jìn)行治療，并與同期TURP治療的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2010年8月～2012年10月收治的 172 例良性前列腺增生患者為研究對(duì)象，年齡 55～90 歲，平均（67.2±7.3）歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有下尿路梗阻癥狀，體檢及影像學(xué)檢查明確前列腺體積增大。經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確有膀胱出口梗阻。殘余尿（RUV）大于 60 mL，最大尿流率（Qmax）小于 10 mL／s，術(shù)后病理均證實(shí)為良性前列腺增生。排除逼尿肌無力、不穩(wěn)定膀胱、前列腺癌及BPH外科治療史患者。尿潴留患者行導(dǎo)尿術(shù)并留置尿管，合并尿路感染患者感染控制后再行手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式分為TUPKP組和TURP組，每組各 86 例，兩組患者年齡、IPSS、RUV、前列腺體積等各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，TUPKRP組采用英國佳樂等離子雙極系統(tǒng)，電切功率 160 W，電凝功率 80 W，以生理鹽水作沖洗液。TURP組采用日本奧林巴斯電切系統(tǒng)，電切功率 120 W，電凝功率 60 W，以 5%葡萄糖為沖洗液。兩組患者均在電視監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，沖洗液平面距手術(shù)臺(tái)約 50～60 cm。將電切鏡插入尿道，觀察尿道、前列腺、精阜、輸尿管間脊的高度，了解膀胱內(nèi)有無病變、后尿道長度及精阜的位置，了解前列腺增生的形態(tài)、大小和突入膀胱的程度，選定精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，先于 6 點(diǎn)處切一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝至精阜。接著處理中葉，中葉增生明顯者先切斷 5、7 點(diǎn)的動(dòng)脈血供再快速切除突入膀胱的部分，側(cè)葉增生為主者采用腔內(nèi)分隔切除，前列腺體積較大者采用分段切除，最后處理精阜周圍腺體。邊切邊止血，反復(fù)切割至鏡下可見前列腺包膜的環(huán)形纖維。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，手術(shù)完畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL）、殘余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而TURP組術(shù)中出血量及術(shù)后低鈉血癥發(fā)生情況明顯高于TUPKP組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量(mL)術(shù)后3h血Na+(mmol/L)置管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)TUPKP組 62.8±15.1 120.6±86.9 142.5±6.1 4.2±1.6 6.5±1.4 TURP組 61.3±16.7 260±131.5 136.3±5.1 4.3±1.5 6.6±1.7 t值 1.62 10.72 8.63 0.78 0.59 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月主要臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月主要臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 IPSS IPSS減分率（%）Qmax(mL/s) QOL RUV(mL)TUPKP組 4.7±2.5 81.2±11.6 15.6±3.1 1.1±0.8 7.9±6.1 TURP組 5.0±2.6 78.8±12.3 15.3±3.2 1.2±0.7 8.7±6.8 t值 1.76 2.03 1.62 0.74 2.31 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況，TUPKP組出現(xiàn)繼發(fā)性出血 1 例，膀胱痙攣 2 例，尿失禁 2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 5.81%；TURP組出現(xiàn)TURS先兆 3 例，繼發(fā)性出血 4 例，膀胱痙攣 5 例，尿失禁 5 例，尿道口狹窄 3 例，被膜損傷 4 例，尿道口電灼傷 3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 31.39%。TURP組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.37，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

良性前列腺增生(BPH)是老年人的常見病和多發(fā)病，隨著我國老齡化趨勢的加劇，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，老年人大多數(shù)伴有不同程度的心腦血管疾病，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[3]。因此，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，再加上熟練的操作技巧以改善患者的預(yù)后。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）由于其良好的療效在過去幾十年來一直被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5],但繼發(fā)性出血、電切綜合征、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，且由于TURP采用單極電切袢易導(dǎo)致電極與鏡鞘短路，造成尿道灼傷增加術(shù)后尿道狹窄的機(jī)會(huì)。TUPKP作為TURP的替代治療手段，是在TURP的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化改良產(chǎn)生的。TURP為單級(jí)高頻電熱能切割，主要是通過局部高熱達(dá)到切割止血的目的，局部溫度可高達(dá) 400℃，必須用無晶體介質(zhì)液沖洗，電極頭部產(chǎn)生的電流通過人體，經(jīng)過負(fù)極板形成電流回路，所以具有熱穿透效應(yīng)高，凝固層厚的特點(diǎn)。TUPKP的切割方式與TURP明顯不同，TUPKP是利用射頻發(fā)生器將活動(dòng)電極附近的氯化鈉溶液形成一個(gè)非平衡的等離子體，主要是電子、離子、Na＋、H-等高能粒子組成的電中性的、高度離子化的氣體，它有別于固體、液態(tài)和正常氣體，電切環(huán)不需要與組織之間接觸，當(dāng)組織與這些高能粒子接觸時(shí)導(dǎo)致生物分子解離，組織細(xì)胞被分解汽化，前列腺組織被切除。其切割的靶組織表面溫度僅 40℃～90℃，凝固層?。?.5～1.0 mm）熱穿透效應(yīng)較低。由于離子束能量集中，切割精細(xì)，不粘刀，創(chuàng)面光整，止血效果好，因此，提高了手術(shù)安全性，同時(shí)也保證了組織切凈率[6]。TUPKP系統(tǒng)電流只在局部形成回路，有效防止閉孔神經(jīng)反射，減少勃起神經(jīng)損傷。由于術(shù)中失血較少，手術(shù)視野清晰，切除腺體準(zhǔn)確高效，對(duì)伴有心臟傳導(dǎo)阻滯和安置心臟起搏器的患者尤為有利[7]。由于TUPKP是以 0.9%生理鹽水做沖洗液，不易發(fā)生稀釋性低鈉血癥，減少TURS的發(fā)生，從而延長了患者耐受手術(shù)的時(shí)間，大大提高前列腺增生腺體的切除率[8]。TUPKP系統(tǒng)具有獨(dú)特的靶組織識(shí)別功能，由于前列腺組織與外科包膜存在阻抗差別，電極接觸前列腺包膜時(shí)能自動(dòng)識(shí)別并停止切割能量輸出，從而降低包膜的穿孔率[9]，避免被膜的損傷。

本研究顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL）、殘余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而TURP組術(shù)中出血量及術(shù)后低鈉血癥發(fā)生情況明顯高于TUPKP組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；術(shù)后TUPKP組并發(fā)癥發(fā)生率為 5.81%，TURP組并發(fā)癥發(fā)生率為 31.39%?？梢?，TURP組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。綜上所述，TUPKP和TURP治療BPH療效均較好，但TUPKP術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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