彭宇 王特

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)不僅是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者最常見的并發(fā)癥，更是導(dǎo)致維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者死亡的第一位原因[1]，并且MHD患者患CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高出 20～30 倍[2]。近年來的研究提示MHD患者骨及礦物質(zhì)代謝紊亂與CVD的發(fā)生和發(fā)展有很大關(guān)系，最終影響患者的生存率[3]，MHD患者普遍存在慢性炎癥，炎癥介質(zhì)參與了動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的進(jìn)程，骨化三醇是臨床上常用的治療繼發(fā)性甲旁亢的藥物，其對(duì)AS的影響報(bào)道較少，本研究觀察了骨化三醇治療能否降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而延緩AS的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010年10月～2011年10月我院血透室MHD患者 36 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均規(guī)律透析 6 個(gè)月以上，糾正貧血、心衰，一周透析 3 次；繼發(fā)甲旁亢，甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)濃度：300 pg/mL

1.2 方法 36 例MHD患者均維持每周 3 次血液透析治療，每次 4 h，使用聚砜膜透析器和碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，透析液鈣濃度 1.3～1.5 mmol/L，血流速 200～300 mL/min，透析液流速 500 mL/min。骨化三醇使用方法：A組(n=18)：羅鈣全 0.25 μg，Qd；B組(n=18)：羅鈣全 2.0 μg，2 次/周，均為透析后當(dāng)晚服用。頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)：儀器：GE彩色超聲診斷儀，探頭頻率 7.5 Hz；方法：檢查部位是雙側(cè)頸動(dòng)脈起始部，頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)頸外動(dòng)脈，記錄頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及粥樣硬化斑塊的形成。IMT>0.9 mm且≤1.3 mm為頸動(dòng)脈IMT增厚；IMT>1.3 mm或局部增厚≥0.5 mm定義為斑塊形成。IMT增厚和或斑塊形成則定義為發(fā)生了頸動(dòng)脈粥樣硬化[4]。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 透析開始前抽靜脈血測(cè)定所有患者治療前和治療后 16 周血清PTH、鈣(Ca)、磷(P)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布資料，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用組間t檢驗(yàn)，hs-CRP與IMT的關(guān)系采用相關(guān)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者頸動(dòng)脈超聲結(jié)果的比較 治療前A、B兩組患者的IMT數(shù)值皆高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)過 16 周的骨化三醇治療，A組IMT較同組治療前顯著增加(P<0.05)，而B組的IMT較治療前沒有增加。結(jié)果見表1。

表1 各組患者治療前后資料的比較

2.2 各組患者血Ca、P、PTH、hs-CRP的比較 A、B兩組患者的血Ca水平治療前后基本保持平穩(wěn)，并與對(duì)照組比較無顯著性差異；兩組患者治療前血P均較對(duì)照組升高(P<0.05)，治療后稍有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前兩組患者血PTH較對(duì)照組顯著升高(P<0.01)，治療后 2 組患者血PTH均有下降，其中B組較同組治療前有顯著降低(P<0.05)。治療前兩組患者血hs-CRP較對(duì)照組顯著升高(P<0.01)，治療后B組較同組治療前有顯著降低(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.3 相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析表明，hs-CRP與IMT成正相關(guān)(r=0.35,P<0.05)。

3 討論

MHD患者是發(fā)生AS的高危人群，與一般人群比較，具有發(fā)病率高、發(fā)病年齡早、病變累及廣泛等特點(diǎn)。近年來國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為AS實(shí)質(zhì)是一種炎癥性疾病，而MHD患者由于代謝產(chǎn)物蓄積、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、透析膜及管路的生物不相容性、透析液質(zhì)量差、蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良等諸多原因，體內(nèi)存在炎癥因子的輕微而持續(xù)的活化，即所謂的“微炎癥狀態(tài)”[5]。因此，其與AS的關(guān)系受到了廣泛的關(guān)注。微炎癥狀態(tài)可能是患者高發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。

所謂的微炎癥狀態(tài)是指MHD患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但由于上述多種因素活化了局部和（或）全身免疫炎癥細(xì)胞，誘發(fā)患者體內(nèi)存在持續(xù)的、低水平的炎癥狀態(tài)。研究表明，C反應(yīng)蛋白作為一種正性急性時(shí)相蛋白，是系統(tǒng)性低水平炎癥反應(yīng)綜合征的特異性標(biāo)志物，超敏C反應(yīng)蛋白即hs-CRP可以檢測(cè)出更低水平的C反應(yīng)蛋白，能更好更早的反映患者存在的微炎癥狀態(tài)，是判斷患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[7]，hs-CRP升高的患者心血管事件發(fā)生率及病死率明顯高于hs-CRP正常的患者。

因?yàn)橛袆?chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影很難在MHD患者中普及應(yīng)用，頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身性動(dòng)脈硬化的組成部分，因此近年發(fā)展了非創(chuàng)傷性超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈病變的診斷方法，以反映冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈粥樣硬化早期病變。本文結(jié)果表明，MHD患者不管其PTH結(jié)果如何，頸動(dòng)脈內(nèi)膜較對(duì)照組有了明顯的增厚和粥樣斑塊的形成，而且隨病程進(jìn)展而進(jìn)一步發(fā)展。

骨化三醇即l,25-(OH)2D3是維生素D3的活性形式，其生物學(xué)作用主要包括調(diào)節(jié)鈣磷代謝和骨的再建，降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，減輕腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化[8]；在糖尿病大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，骨化三醇能夠參與濾過屏障的維持，恢復(fù)裂孔隔膜蛋白的表達(dá)，減少足細(xì)胞的損傷脫落，從而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者h(yuǎn)s-CRP高出對(duì)照組 8～10 倍，表明患者處于微炎癥狀態(tài)，相關(guān)分析顯示，hs-CRP與IMT成正相關(guān)，表明炎癥參與了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。骨化三醇沖擊治療組患者不但PTH下降顯著，而且hs-CRP較治療前有顯著下降，同時(shí)，IMT進(jìn)展遭到了延緩，表明骨化三醇可能通過降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[10-11]。另一方面，MHD患者微炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生原因眾多且很多因素缺乏有效的干預(yù)措施，雖然骨化三醇干預(yù)使的hs-CRP產(chǎn)生下降，但由于MHD患者少有血磷控制良好的，導(dǎo)致本文研究樣本偏少，另外，尚缺乏骨化三醇改善患者預(yù)后的相關(guān)研究報(bào)道，有待更多的研究。

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