馮廣才，張新定

(1安康市中醫(yī)院，陜西安康725000;2蘭州大學第二醫(yī)院)

高血壓腦出血是一種中老年人常見疾病，目前常見外科手術治療手段有去骨瓣開顱清除血腫、穿刺抽吸血腫、鎖孔微創(chuàng)手術清除血腫等［1，2］，但是這些手術方式仍存在一定的缺陷。2010年3月 ～2013年4月，我們比較了顯微鏡下、神經(jīng)內鏡下以及神經(jīng)導航系統(tǒng)輔助顯微鏡、神經(jīng)內鏡下行血腫清除術的手術效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 46例高血壓腦出血患者，男26例、女16例，年齡40～65歲。入選標準［2］:出血量30～60 mL的幕上腦內出血，排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤等血管性異常破裂出血者以及腦疝者。所有患者均突然發(fā)病，有明確高血壓病史，病程4～12年;均在發(fā)病2～12 h就診，格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～14分。經(jīng)頭顱CT掃描確診。其中單純殼核出血20例，丘腦出血11例，基底節(jié)及丘腦出血破入腦室者15例。經(jīng)醫(yī)生抽簽隨機分為A組13例、B組12例、C組11例、D組10例。，決定采用神經(jīng)導航的鎖孔微創(chuàng)手術治療者，完成術前的必要檢查和準備，于發(fā)病6 h后再行薄層頭顱CT掃描。層厚3 mm，掃描范圍從鼻尖至顱頂，血腫量超過60 mL者予以排除。為防止患者掃描過程中頭部移動，掃描前常規(guī)靜脈內推注地西泮15～20 mg。掃描結果通過光盤導入計劃工作站，進行三維重建，確定血腫范圍、切口和穿刺方向［3］。

1．2 手術方法 A、B、C、D組分別于顯微鏡下、神經(jīng)內鏡下、神經(jīng)導航系統(tǒng)輔助顯微鏡及神經(jīng)導航輔助神經(jīng)內鏡下行血腫清除術。C、D組采用復旦數(shù)字醫(yī)療Excelim-04手術導航系統(tǒng)全麻成功后，取仰臥位;安置Mayfield頭架固定，頭架臂上安置參考架，進行被動紅外線掃描注冊，注冊誤差范圍1～3 mm，標記手術切口，一般取距離血腫最近處且盡量避開功能區(qū)，而且盡量以血腫長軸為穿刺方向。常規(guī)消毒鋪巾后。根據(jù)事先標記的直切口，長度4～5 cm，顱骨鉆孔1個，骨孔直徑約2 cm。切開硬腦膜后電凝皮層，導航引導下將事先準備好的自制套筒(經(jīng)過改造的5 mL注射器)導入血腫中心部。調整角度用吸引器吸除或用取瘤鉗去除血凝塊。血腫大部分吸除后，灌洗血腫腔。仔細止血，確定無新鮮出血后，血腫腔留置引流管，縫合頭皮。術后立即復查頭顱CT，判斷血腫清除程度。術后首日再次行頭顱CT復查，并根據(jù)殘留血腫情況，決定是否再次手術或拔除引流管。術后不使用尿激酶灌洗血腫腔。應用手術顯微鏡者仍使用套筒來輔助清除血腫。不使用神經(jīng)導航系統(tǒng)者亦行全麻，無需安置頭架，根據(jù)血腫部位，選取適當體位，根據(jù)頭顱CT，由手術醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗標記手術部位及穿刺方向。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

四組均成功清除顱內血腫。四組手術時間、術中失血量及血腫清除率比較見表1。由表1可見，使用神經(jīng)導航的C、D組手術時間短于A、B組，術中失血量少于A、B組(P均＜0．01);使用神經(jīng)內鏡的B、D組血腫清除率高于使用顯微鏡的A、C組(P均＜0．05)。其余指標差異無統(tǒng)計學意義。

表1 四組手術時間、術中失血量及血腫清除率比較(ˉx±s)

3 討論

高血壓性腦出血除了出血對腦組織造成的直接破壞以外，血腫壓迫引起的繼發(fā)性損害是影響患者預后的主要因素之一［4］。去骨瓣開顱清除血腫手術創(chuàng)傷大，切口大，手術時間長，出血多［5～7］;手術多在肉眼下操作，止血不徹底，會進一步加重腦組織損害。血腫碎吸術或立體定向抽吸術血腫清除效果并不十分理想，且難以止血，術后還需留置引流管，以尿激酶灌洗溶解血凝塊，再出血率較高(7% ～15%)，且可增加感染的機會。另外使用尿激酶會加重血腫周圍的水腫，故不是治療高血壓腦出血的最佳選擇［8］。顯微設備和技術的發(fā)展，為高血壓性腦出血的微創(chuàng)治療提供了良機［9，10］。近年來神經(jīng)導航系統(tǒng)在神經(jīng)外科領域廣泛應用，在該系統(tǒng)引導下可設計最佳的手術入路及小切口，避開功能區(qū)及血管豐富區(qū)，明確病灶位置，手術中可根據(jù)病變結構及時調整手術方向，將手術的創(chuàng)傷降低到最低限度，從而減少手術并發(fā)癥［3，4］。

本研究結果顯示，與未使用神經(jīng)導航的手術組比較，使用神經(jīng)導航手術組手術時間短，術中失血量少。手術時間縮短有利于減少切口暴露于空氣中的時間，減少感染機會;術中失血量減少也可以避免貧血，有利于術后康復。故筆者認為神經(jīng)導航在治療高血壓腦出血手術中有使用價值。本研究中我們采用塑料注射器(5 mL)做成的神經(jīng)內鏡導鞘，具有良好的視野，拓展了術中空間，在清除血腫時能清楚的看到正常腦組織和血腫的邊界，不僅有利于止血，術中還可通過輕微調整導鞘的頭端方向檢查血腫腔并估計血腫的清除程度。本研究結果顯示使用神經(jīng)內鏡的手術組血腫清除率高于使用顯微鏡的手術組;與神經(jīng)內鏡具有良好的照明以及多角度視野有關。我們發(fā)現(xiàn)使用神經(jīng)內鏡、神經(jīng)導航反而比單獨使用神經(jīng)內鏡或顯微鏡手術的時間短，與精確定位后、多角度、多視野的觀察，使術中反復止血的時間大大縮短有關。

本研究結果顯示，使用神經(jīng)導航和神經(jīng)內鏡并未降低術后再出血率?？偨Y有以下幾點原因:①樣本量偏少，病例只局限于單中心的統(tǒng)計;②高血壓腦出血術后再出血可能與患者本身的血壓波動和控制不當有關，也可能與長期的高血壓造成術區(qū)血管脆性增加有關;③統(tǒng)計并發(fā)癥時只統(tǒng)計了術后CT所見的術區(qū)再次出血、滲血情況，而沒有統(tǒng)計其他并發(fā)癥。神經(jīng)導航及神經(jīng)內鏡下施術是否可降低高血壓腦出血術后并發(fā)癥發(fā)生率尚待進一步深入研究。

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