李成林

(江蘇省金壇市中醫(yī)院，江蘇金壇 213200)

殘胃癌(GSC)是指在胃部良性疾病(胃潰瘍、息肉)行胃切除手術(shù)5年后殘胃發(fā)生的癌癥。據(jù)文獻(xiàn)報道GSC的發(fā)生率占所有胃癌的3%～10%［1］。與GSC發(fā)生相關(guān)的危險因素包括胃切除后引起的胃十二指腸反流、殘余胃失神經(jīng)支配后發(fā)生的功能紊亂以及手術(shù)縫線刺激與瘢痕形成等引起的腸上皮化生［2］。與普通胃癌相比，GSC確診時多為晚期，出現(xiàn)相鄰器官浸潤以及腹膜轉(zhuǎn)移，是一種預(yù)后差、治愈率低的實體腫瘤，國外統(tǒng)計其可切除率只有38%～40%，5年存活率僅為7%～20%［3］。GSC起病的胃內(nèi)環(huán)境與普通胃癌有較大不同，其臨床病理特征與預(yù)后影響因素也有差異，目前國內(nèi)對殘胃癌的治療和手術(shù)方法是否與普通胃癌相同還有爭議［4］?，F(xiàn)分析我院2006年1月～2009年8月收治的100例的GSC患者的臨床資料，探討其預(yù)后相關(guān)影響因素。

1 基本資料

本組男85例，女15例。年齡54～65歲，中位年齡61歲。79例(79%)因胃潰瘍接受胃大部切除術(shù)，21例(21%)因十二指腸潰瘍而接受部分胃切除術(shù)。首次胃切除和發(fā)生GSC的時間間隔10～28年，平均14年。腫瘤位于胃空腸吻合處 43例(43%)、殘留胃體27例(27%)、腫瘤彌漫整個殘胃30例(30%)。首次手術(shù)方式:BillrothⅡ式結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)95例(95%)，BillrothⅠ式胃空腸吻合術(shù)5例。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)生在胃遠(yuǎn)端或中1/3以下的腫瘤(遠(yuǎn)端胃癌);②有嚴(yán)重的心腦血管病變，影響患者生存;③年齡＞65歲。該研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署知情同意書。均行殘胃全切除(含胃空腸吻合空腸和臨近空腸系膜全切除，包含Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)清掃)。14例同時行鄰近器官切除(肝臟1例，胰腺2例，結(jié)腸1例，脾1例)，術(shù)后所有患者進(jìn)行輔助性化療(50例應(yīng)用依托泊苷/亞葉酸鈣/5氟尿嘧啶，32例應(yīng)用紫杉醇/順鉑，18例應(yīng)用吉西他濱)。

2 預(yù)后相關(guān)因素分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。隨訪36個月，觀察終點為患者死亡或者失訪，采用Kaplan-Meier法計算患者生存期。單因素分析采用Log-Rank檢驗，多因素分析采用COX分步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 單因素分析 本組整體3年生存率為43.1%，平均存活時間為25.6個月。對GSC患者性別、腫瘤位置、腫瘤最大徑、T分期、N分期、侵犯鄰近空腸、術(shù)后淋巴結(jié)陽性率、侵犯神經(jīng)束膜、R0切除、組織學(xué)類型與3年生存率和中位生存期的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，結(jié)果GSC患者生存率與腫瘤是否浸犯空腸、T分期、組織學(xué)類型、N分期、淋巴結(jié)陽性率、神經(jīng)周圍浸潤、腫瘤位置、是否R0切除有關(guān)(P均＜0.05)。詳見表 1。

表1 影響GCS患者生存率的單因素分析結(jié)果

2.2 多因素分析 COX回歸分析顯示，是否浸犯空腸、T 分期(P=0.006)、組織學(xué)類型(P=0.023)、N 分期(P=0.023)、淋巴結(jié)陽性率(P=0.041)、神經(jīng)周圍浸潤(P=0.046)是影響GSC患者生存率的影響因素。

3 討論

GSC與近段胃癌的臨床特點有相似之處，但是其病情更晚，且外科治療效果不滿意。目前國內(nèi)對GSC的病理特征及預(yù)后因素的研究較少。國外普便認(rèn)為GSC的發(fā)生與首次手術(shù)有關(guān)［5］，接受BillrothⅡ手術(shù)者比BillrothⅠ手術(shù)者發(fā)生GSC的風(fēng)險更高，前者是后者的 4 倍［6，7］;提示術(shù)后膽汁、胰液、腸液等堿性液體反流造成的胃黏膜破壞可逐漸形成慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生，最終可能導(dǎo)致GSC。GSC的潛伏期較長(20～30年)，而我國在上世紀(jì)90年代常采用手術(shù)治療胃潰瘍，因此近20年內(nèi)GSC病例數(shù)可能會進(jìn)一步上升。多數(shù)GSC病例為男性，與男性胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率高于女性有關(guān)。GSC確診時患者往往超過60歲，多為67～71歲。GSC的治療原則為以手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療，與原發(fā)性胃癌基本一致。GSC的5年生存率為7%～40%。GSC與普通胃癌在術(shù)后病理和預(yù)后影響因素上有很多不同點。①由于首次手術(shù)操作造成殘胃的淋巴引流及解剖學(xué)改變，使GSC的淋巴轉(zhuǎn)移具有與普通胃癌不同的途徑，表現(xiàn)在胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高(這與普通胃癌相似)，同時淋巴液還可以流向空腸系膜、下隔膜引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報道空腸系膜中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為17%～52%［8］。本研究中我們觀察到了同樣的現(xiàn)象，33例有空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于GSC有新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，因此術(shù)者對殘胃切除術(shù)后異常淋巴引流要有清醒的認(rèn)識，不能完全依照胃癌的方式進(jìn)行常規(guī)D2手術(shù)，而應(yīng)在合理范圍(包括腸系膜、縱隔的淋巴結(jié))進(jìn)行清掃及手術(shù)切除。淋巴結(jié)陽性率是指陽性淋巴結(jié)占切除淋巴結(jié)的比例，是影響GSC預(yù)后的重要預(yù)測因素。一般來說術(shù)后淋巴結(jié)陽性率小于20%才認(rèn)為是充分徹底清掃了淋巴結(jié)，這需要在手術(shù)中切除腫瘤周圍至少15個淋巴結(jié)以上。本組GSC患者3年存活率為43.1%，當(dāng)淋巴結(jié)陽性率大于20%時，5年存活率均為下降到22.8%。以上結(jié)果顯示需大范圍切除淋巴結(jié)(包括胃周、空腸系膜、脾動脈和脾門)方能降低這些區(qū)域的轉(zhuǎn)移。②GSC的一個重要特征是腫瘤會浸犯鄰近的空腸。Tanigawa等［9］和 Oheama等［10］報道的GSC空腸浸犯率達(dá)到了53%與31%，而普通胃癌一般不會侵犯空腸。腫瘤對空腸浸犯會使GSC病例預(yù)后更差。因此在手術(shù)過程中切除吻合附近的空腸系膜及淋巴結(jié)，會改善腫瘤分期，提高患者的生存率。

研究發(fā)現(xiàn)，GSC患者的預(yù)后還會受到T分期的影響，這是因為GSC患者胃壁或鄰近器官浸潤程度更高。本組T1或T2期的GSC患者3年存活率為67%，但 T3、T4 期患者僅為 32%。Hoteva等［11］報道早期GSC病例3年存活率為69%。因此對于部分胃切除患者在切除后第15年需接受常規(guī)內(nèi)鏡篩查，且每3年進(jìn)行一次隨訪評估。

本研究結(jié)果顯示，胃壁內(nèi)和胃壁周圍神經(jīng)束膜浸潤是GSC預(yù)后的影響因素。Lee等［12］認(rèn)為神經(jīng)束膜侵犯的發(fā)生率隨胃壁腫瘤浸潤程度逐漸提高，Katsios等［13］認(rèn)為，胃癌伴隨神經(jīng)周圍浸潤者預(yù)后差且神經(jīng)周圍浸潤是胃癌的預(yù)后的影響因素，神經(jīng)周圍浸潤者(特別是組織學(xué)檢驗確診的病例)局部腫瘤復(fù)發(fā)率提高。本研究有神經(jīng)周圍浸潤者3年存活率為24%(平均存活時間為13個月)，而沒有神經(jīng)周圍浸潤者3年存活率為65%。腫瘤切除后沒有大體或微觀殘余腫瘤(R0)是所有胃癌的治療目標(biāo)。如果達(dá)到R0切除，GSC病例3年存活率為81%。在未完全腫瘤切除(R1或R2)GSC病例中，3年存活率僅為25%，鑒于此，我們認(rèn)為R0切除應(yīng)該是殘胃完全切除，這是因為殘胃在體內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)炎癥、增生，最終有可能再次轉(zhuǎn)化為腫瘤。

綜上所述，殘胃癌在手術(shù)后由于改變了正常的解剖學(xué)特點，因此與胃癌具有不同的轉(zhuǎn)移規(guī)律，術(shù)者應(yīng)考慮胃切除術(shù)后上述異常淋巴引流及惡性行為的特殊性(空腸侵犯)，進(jìn)行合理范圍的淋巴結(jié)清除及手術(shù)切除。除此之外，臨床上還應(yīng)充分認(rèn)識胃切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的可能性，對胃手術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪，提高殘胃癌的早期診斷率。

［1］Ferretti S，Gafa L.Upper gastrointestinal tract cancers:oesophagus，stomach，liver，gallbladder and biliary ducts，pancreas［J］.Epidemiol Prev，2009，28(4):34-42.

［2］Coney DA，Kubo A.Influence of site classification on cancer incidence rates:an analysis of gastric cardia carcinomas［J］.J Natl Cancer Inst，2004，96(3):1383-1387.

［3］Marchet A，Mocellin S，Ambrosi A，et al.The ratio between metastatic and examined lymph nodes(N ratio)is an independent prognostic factor on gastric cancer regardless of the type of lymphadenectomy［J］.Ann Surg，2012，245(23):543-552.

［4］Han SL，Hua YW，Wang CH，et al.Metastatic pattern of lymph nodeand surgery for gastric stump cancer［J］.J Surg Oncol，2008，82(4):241-246.

［5］Moue K，Nakane Y，Iiyama H，et al.The superiority of ratiobased lymph node staging in gastric carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2002，9(4):27-34.

［6］Talamonti MS，Kim SP，Yao KA，et al.Surgical outcomes of patients with gastric carcinoma:the importance of primary tumor location and microvessel invasion［J］.Surgery，2011，134(13):720-727.

［7］Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastric cancer:a multiple logistic regression analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2004，39(4):380-384.

［8］Ohashi M，Katai H.Fukagawa T，et al.Cancer of the gastric stmnp following distal gastrectomy for cancer［J］.Br J Surg，2007，94(1):92-95.

［9］Tanigawa N，Nomura E，Lee SW，et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan:based on the results of a nationwide survey［J］.World J Surg，2010，34(7):1540-1547.

［10］Oheama S，Tokunaga M，Hiki N，et al.A clinicopathological stude of gastric stump carcinoma following proximal gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2009，12(2):88-94.

［11］Hoteva S，Iizuka T，Kikuchi D，et al.Clinical advantages of endoscopic submucosal dissection for gastric cancers in remnant stomach surpass conventional endoscopic mucosal resection［J］.Dig Endosc，2010，22(1):17-20.

［12］Lee JY，Choi IJ，Cho SJ，et al.Endoscopic submucosal dissection for metachronous tumor in the remnant stomach after distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2010，24(6):1360-1366.

［13］Katsios CS.Metachronous cancer in the stomach remnant［J］.World J Surg，2011，35(2):465-466.