李文秀 潘瑋瑛

（資陽市人民醫(yī)院內(nèi)3科，四川 資陽 641301）

血液透析中內(nèi)瘺血管兩種不同穿刺方法運(yùn)用的臨床觀察

李文秀 潘瑋瑛

（資陽市人民醫(yī)院內(nèi)3科，四川 資陽 641301）

目的比較改進(jìn)后的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)與常用動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取我院2008年1月至2011年1月，采用穿刺內(nèi) 瘺術(shù)行血液透析的慢性腎功能衰竭患者60例，隨機(jī)分為甲、乙兩組。甲組采用常用的動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺術(shù)，乙組采用動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺術(shù)，血液透析為每周2次，共隨訪觀察3年，對(duì)兩組病員的肌酐下降率及假性動(dòng)脈瘤形成率進(jìn)行對(duì)比分析，比較其優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果改進(jìn)后的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)較動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺術(shù)假性動(dòng)脈瘤形成的機(jī)率減小，肌酐下降率基本相同。結(jié)論動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺術(shù)較動(dòng)脈端逆心方向穿刺術(shù)能較有效地預(yù)防假性動(dòng)脈瘤形成，并未增加再循環(huán)，也不降低透析效率，可在血液凈化中推廣應(yīng)用。

血液凈化；內(nèi)瘺血管；穿刺術(shù)；假性動(dòng)脈瘤；再循環(huán)

血管通路是終末期腎功能衰竭血液透析患者的生命線，自體的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其血液量穩(wěn)定、安全、使用時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為維持性血液透析患者的第一選擇[1]。而在其同一部位反復(fù)穿刺極易形成假性動(dòng)脈瘤，引起血栓形成或破裂后大出血[2]。為了減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少內(nèi)瘺血管的并發(fā)癥發(fā)生，延長內(nèi)瘺血管的使用壽命，我科選取2008年1月至2011年1月60例慢性腎功能衰竭患者，分別采取傳統(tǒng)的動(dòng)脈端針尖逆心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)與我科改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)，觀察兩種方法對(duì)假性動(dòng)脈瘤形成、再循環(huán)及透析效果的影響，發(fā)現(xiàn)我科改進(jìn)的穿刺方法在不影響透析效果的，對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)較好?，F(xiàn)將具體方法及對(duì)比結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究選取2008年1月至2011年1月期間60例慢性腎功能衰竭患者，最高年齡81歲，最低年齡27歲，平均年齡為51.3歲，其中女性23例，男性37例。按照隨機(jī)分組原則分為甲乙兩組，甲組為對(duì)照組，乙組為觀察組，兩組間一般情況無顯著差異。

1.2 方法

1.2.1 血管選擇：穿刺內(nèi)瘺血管采用橈動(dòng)脈與頭靜脈相吻合的內(nèi)瘺血管。

1.2.2 甲組穿刺內(nèi)瘺血管方法：為傳統(tǒng)的動(dòng)脈端針尖近瘺口逆心方向穿刺；靜脈端針尖遠(yuǎn)離瘺口向心方向穿刺。穿刺角度均為40°。如圖1。

圖1 甲組穿刺內(nèi)瘺血管方法（ab≥3cm，bc≥5cm）

乙組穿刺內(nèi)瘺血管方法：采用我院改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖近瘺口向心方向穿刺；靜脈端針尖遠(yuǎn)離瘺口向心方向穿刺。穿刺角度均為40°。如圖2。

圖2 乙組穿刺內(nèi)瘺血管方法（ab≥3cm，bc≥5cm）

1.2.3 穿刺器材：甲、乙兩組患者均采用透析頻率為2次/周，費(fèi)森猶斯金寶8LR和17R透析器，力普勒16號(hào)動(dòng)靜脈穿刺針。

1.2.4 比較方法：通過隨訪觀察3年中使用這兩種方法穿刺進(jìn)行的血液透析患者透析效果與假性動(dòng)脈瘤形成概率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

以收集臨床病例資料，采用χ2及t檢驗(yàn)法分析比較兩組數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 血液透析療效

經(jīng)過3年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，原有的消化道癥狀、水腫、皮膚搔癢和心衰等都得到了很好的控制，且肌酐下降率基本相同(P＞0.05)。說明對(duì)甲、乙兩組患者采用的穿刺方法均不影響透析效果。詳見表1。

表1 兩種內(nèi)瘺血管穿刺后患者透析療效比較

2.2 假性動(dòng)脈瘤形成率

如表2所示：甲組病員形成假性動(dòng)脈瘤機(jī)率為43.3%，乙組形成假性動(dòng)脈瘤的率為16.7%，(P＜0.05)，有顯著差異。說明我院改進(jìn)的向心方向穿刺內(nèi)瘺血管法能有效地降低假性動(dòng)脈瘤形成。

表2 兩種內(nèi)瘺血管穿刺后假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)率比較

3 討 論

3.1 假性動(dòng)脈瘤一般在透析穿刺使用后數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生，多見于動(dòng)脈化的靜脈端，吻合口附近和透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端是常見部位，主要與內(nèi)瘺使用過早、持續(xù)靜脈高壓、固定點(diǎn)反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)近心段狹窄及手術(shù)技巧有關(guān)[3]。通常對(duì)內(nèi)瘺血管的穿刺方法如圖1所示：動(dòng)脈端針尖靠近瘺口逆心方向穿刺，針尖距瘺口≥3cm；靜脈端針尖遠(yuǎn)離瘺口向心方向穿刺，動(dòng)-靜脈端針尖相距≥5cm[4]。使用該種方法動(dòng)脈端針尖方向與內(nèi)瘺血管內(nèi)血流方向相反，血液流動(dòng)促使針尖在血管內(nèi)擺動(dòng)，增加了針尖穿刺處血管壁的損傷，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，易形成穿刺處血管壁的擴(kuò)張，故易形成假性動(dòng)脈瘤，增加了血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短了內(nèi)瘺血管的使用壽命。采用我院改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖靠近瘺口向心方向穿刺如圖2所示：動(dòng)脈端針尖方向與內(nèi)瘺血管內(nèi)血液流動(dòng)方向一致，針尖在血管內(nèi)擺動(dòng)幅度比圖1示針尖在血管內(nèi)擺動(dòng)小，對(duì)穿刺處血管壁的損傷小，故形成假性動(dòng)脈瘤的機(jī)率較圖1示穿刺方法明顯減小。

3.2 人們通常認(rèn)為，該種穿刺方法會(huì)增加再循環(huán)，對(duì)代謝產(chǎn)物清除率效果不理想。但通過3年來與圖1穿刺方法相比較，經(jīng)過觀察隨訪與實(shí)驗(yàn)室提示的肌酐下降率可以得出，甲、乙兩組病員的血透效果基本相同，再循環(huán)增加并不明顯。

3.3 改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺，護(hù)士便于掌握，穿刺成功率較傳統(tǒng)的高，造成內(nèi)瘺血管血腫的概率小，造成血管栓塞的概率??；由于改進(jìn)的穿刺方向與病員皮膚紋理一致，病員覺得疼痛感較傳統(tǒng)的方法輕，加上護(hù)士穿刺成功率高，提高了病員的耐受性，以此減輕了病員的痛苦，病員愿意接受。

3.4 健康通暢的血管通路是血液透析患者得以有效.長期存活的基本條件[5]。我科改進(jìn)的動(dòng)脈端針尖向心方向穿刺內(nèi)瘺術(shù)在不影響血透效率的情況下能有效地降低假性靜脈瘤的形成，有效的保護(hù)了內(nèi)瘺血管，有在血液透析中進(jìn)行推廣的價(jià)值。

[1] 葉朝陽,戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南解讀[J].中國血液凈化,2009,8(8):332.

[2] 何長民,張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1999:44.

[3] 錢桐蓀.腎臟病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2001:639.

[4] 沈清瑞,葉任高,余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:48-50.

[5] 李曉鳳.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,4(17): 1616.

Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Vascular Clinical Observation of Two Different Puncturing Methods Used

LI Wen-xiu, PAN Wei-ying

(No.3 Department of Internal Medicine, Ziyang People's Hospital, Ziyang 641301, China)

ObjectiveCompared with the improved artery end needle-tip centripetal direction puncture in fistula technique and in commonly used artery end needle-tip not to one's liking direction puncture the good and bad points of fistula technique.MethodSelected my institute in January 2008 to January 2011, in chronic kidney failure patient 60 of fistula technique good hemodialysis with puncture, was divided into A and B two groups stochastically. The starting team uses the commonly used artery end needle-tip not to one's liking direction puncture method, the second division uses the artery end needle-tip centripetal direction puncture method, the hemodialysis for each week two, altogether the follow-up three years, to the creatinine descending rate and pseudo aneurism speed of formation of two groups of patients compare analyze, compared with its good and bad points.ResultThe probability that in the improved artery end needle-tip centripetal direction puncture the fistula technique artery end needle-tip not to one's liking direction puncture method pseudo aneurism forms reduces, the creatinine descending rate is basic.ConclusionThe artery end needle-tip centripetal direction puncture method artery end not to one's liking direction puncture method can effectively prevent the pseudo aneurism to form, has not increased the recycling, does not cut the dialysis efficiency, may the application and spreading in the blood purification.

Blood purification; Blood vessels inside fistula; Nyxis; False aneurysm; Recycling

R459.5

B

1671-8194（2013）17-0026-02