李鳳萍，葉文琴，張美琴

(1.上海醫(yī)藥高等?？茖W校，上海 201318;2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

2009 年3 月17 號中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中要求完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，完善服務功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務和上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。作為家庭病床服務的主要實施者之一，護士與醫(yī)師共同擔任著居民健康“守門人”的角色，家庭病床護士的配置對能否滿足老齡化社會居民的醫(yī)療需求起著極為重要的作用。因此，我們對上海市社區(qū)家庭病床常見病種護理項目實施者進行調查，旨在通過調查掌握目前社區(qū)家庭病床護理工作中的不足，為合理配置家庭病床護理人力資源提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取分層抽樣法，選取2010 年8—10 月上海市內環(huán)、中環(huán)和外環(huán)各1 個區(qū)，每個區(qū)隨機抽取2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行家庭病床常見病種護理項目實施者調查，每個社區(qū)內對5 個常見病種分別隨機抽取5 例患者或其家屬。向患者及其家屬解釋研究目的。納入標準:具有一定的文字理解能力的患者或其家屬，并自愿參與該研究。共抽取150 例患者或家屬。

1.2 研究工具 根據前期研究形成的上海市社區(qū)家庭病床常見病種護理項目表自行設計上海市社區(qū)家庭病床常見病種護理項目實施者調查表。調查內容包括5 個常見病種對應護理項目的實際實施者及患者對家庭病床護理工作的建議等。參考劉云娥等［1］對社區(qū)成年人家庭護理服務內容的研究結果將上海市社區(qū)家庭病床常見病種護理項目分為4 類，即教育指導類、輔助監(jiān)測類、一般治療性護理類及特殊治療性護理類，將4 種類型的護理項目實施者調查結果進行匯總。本調查共發(fā)放問卷150 份，回收問卷139 份，有效回收率92.67%。

1.3 調查方法 在每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心選擇1 名高年資家庭病床護士進行調查前培訓，培訓內容包括填表說明，發(fā)放調查表注意事項并負責回收。采用不記名問卷調查法進行調查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行數據處理，對所得資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 5 個病種實際調查情況 見表1。

2.2 晚期腫瘤患者各護理項目的實施者 見表2。

表1 5 個病種實際調查情況 (n=139)

表2 晚期腫瘤患者各護理項目的實施者

2.3 卒中患者各護理項目的實施者 見表3。

表3 卒中患者各護理項目的實施者

2.4 骨折患者各護理項目的實施者 見表4。

2.5 心血管疾病患者各護理項目的實施者 見表5。

2.6 老年慢性支氣管炎患者各護理項目的實施者 見表6。

2.7 上海市社區(qū)家庭病床護理項目分類實施者 見表7。

表4 骨折患者各護理項目的實施者

表5 心血管疾病患者各護理項目的實施者

表6 老年慢性支氣管炎患者各護理項目的實施者

表7 上海市社區(qū)家庭病床護理項目分類實施者 (n=139)

3 討論

3.1 家庭病床護士專業(yè)技術能力不能滿足患者需求 家庭病床常見病種護理項目表中顯示，上海市社區(qū)家庭病床護理項目以教育指導類和治療性護理類為主，治療性護理項目中只包括靜脈輸液、肌內注射、中小換藥、壓瘡護理及傷口拆線5 項，無口腔護理、鼻飼或一次性導尿尿管更換及護理等常規(guī)護理項目。所有的護理項目中只有靜脈輸液與肌內注射這2 項全部是由護士來完成，護士工作只限于打針這類技術性操作。無創(chuàng)呼吸機等儀器的使用指導、健康咨詢和康復用具使用指導這3 項護理項目大多數由醫(yī)師完成。安全指導、服藥指導、照顧者照護知識指導、活動與休息指導和飲食指導這5 項教育指導類護理項目由醫(yī)師實施的分別為52.25%、47.13%、45.68%、42.68%和35.25%。姬春等［2］研究顯示，社區(qū)護士對于開展健康教育活動的理論與技能掌握較差。龐燕等［3］研究發(fā)現，社區(qū)護士對常見疾病的康復訓練、心理護理、健康教育能力和多種疾病護理等全科知識不足，不能滿足實際工作的需要。吳秀云等［4］研究也發(fā)現，國內從事社區(qū)護理工作的人員，大多數是由臨床護理崗位調整而來，普遍存在知識老化現象，對社區(qū)衛(wèi)生服務的知識與技能相對缺乏，尤其缺乏上門護理服務方面的相關知識。家庭病床護士業(yè)務能力不足，不能獨立完成所有護理項目。

3.2 家庭病床護士配置數量不能滿足護理服務項目的需求 本研究顯示，每個常見病種的護理項目均存在由醫(yī)師或患者家屬替代實施的現象，只有靜脈輸液與肌內注射這兩項全部是由護士來完成，這可能與家庭病床護理人員配置數量不足有關。郝艷化等［5］的調查顯示，國內一般的社區(qū)衛(wèi)生服務站只有2～3 名護理人員，不能滿足工作需求。目前上海市實行全科團隊社區(qū)衛(wèi)生服務模式，由全科醫(yī)生和社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等一起組成服務團隊，共同為社區(qū)居民服務，很少有社區(qū)配備專職的家庭病床護士，社區(qū)護士不僅要承擔家庭病床服務，還要負責轄區(qū)內居民的保健、精神衛(wèi)生保健等工作。護士工作任務繁多，且配置數量不足，不能對患者提供專業(yè)化的護理服務，護理質量難以保障［6-7］。

3.3 家庭病床護理缺乏專業(yè)化服務，存在安全隱患 調查結果顯示，心理護理、血糖監(jiān)測與壓瘡護理這3 個護理項目存在由患者家屬替代實施現象。上海市目前缺乏對家庭病床患者家屬的相關專業(yè)培訓，患者家屬不是專業(yè)護理人員，如果護士沒有對患者家屬進行正確有效的操作指導，由患者家屬實施護理項目有一定的危險，尤其是血糖監(jiān)測與壓瘡護理這兩個護理項目?；颊呒覍偃粑凑_掌握血糖監(jiān)測方法，容易導致血糖值監(jiān)測錯誤而影響患者病情的診斷與治療。而家庭病床患者以老年人為主，老年人的自主活動能力較差，且一些患慢性病的老年人長期臥床，容易發(fā)生壓瘡，這不僅會增加患者的痛苦與患者家屬的經濟負擔，如得不到及時正確的護理還會引起嚴重的敗血癥而危及生命［8］。因此由患者家屬替代護士實施護理項目是導致醫(yī)療糾紛和護患矛盾的隱患，影響護理項目實施的正確性及有效性，降低患者對家庭病床護士的信任度，使家庭病床護理質量在低水平徘徊，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務的順利發(fā)展。

［1］劉云娥，呂偉波，王志紅.社區(qū)成年人家庭護理服務內容的研究［J］.護理研究，2009，23(4A):929-930.

［2］姬春，李新輝，達邦輝，等.社區(qū)護理人員開展健康教育的調查分析［J］.現代護理，2007，13(19):1816-1818.

［3］龐燕，孔德明，劉明華.社區(qū)護士工作現狀研究［J］.齊魯護理雜志，2010，16(13):45.

［4］吳秀云，陳會波，朱亞南.社區(qū)護理管理存在的問題及對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(4):227-228.

［5］郝艷化，吳群紅，高力軍，等.對基層醫(yī)院護士進行社區(qū)護理知識繼續(xù)教育的探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(11):675-676.

［6］Cho SH，Ketefian S，Barkauskas VH，et al.The effects of nurse staffing on adverse events，morbidity，mortality and medical costs［J］.Nurs Res，2003，52(2):71-79.

［7］Tourangeau AE，Doran DM，McGillis Hall L，et al.Impact of hospital nursing care on 30-day mortality for acute medical patients［J］.J Adv Nurs，2007，57(1):32-44.

［8］萬能妹.長期臥床患者褥瘡的預防與護理［J］.健康必讀，2010，1(8):96.