李秀靈　艾尼帕

【摘 要】目的 探討超聲在婦科急癥中的診斷價(jià)值，探討減少誤診、漏診的方法。方法 對(duì)20例經(jīng)手術(shù)病理、治療追蹤證實(shí)的婦科急癥患者進(jìn)行總結(jié)。結(jié)論 超聲診斷能及時(shí)對(duì)婦科各類急癥作出診斷，為臨床診斷及選擇治療方案提供可靠依據(jù)。同時(shí)，婦科急癥病因多，在診斷過(guò)程中應(yīng)綜合分析，減少誤診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】超聲；婦科急癥；診斷價(jià)值

婦科急癥的主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛、陰道出血而就診，起病急，病情較重，需要盡快做出病因診斷，以便正確治療。近年來(lái)，超聲診斷技術(shù)已作為婦產(chǎn)科急診首選的檢查方法而廣泛應(yīng)用。但是因患者就診時(shí)期不同，其病史、癥狀、體征各不相同，造成超聲圖像的復(fù)雜性，而導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

一、資料與方法

1、一般資料

本組20例患者均為我院2009年1月～20012年1月急診婦科超聲就診者，年齡 21～44 歲，平均 28 歲。有停經(jīng)史者 5 例，陰道出血者 8例，宮內(nèi)帶節(jié)育器 3例，伴惡心嘔吐 4例。

2、儀器和方法

應(yīng)用彩色超聲診斷儀 ：ATL-HDI-500 0型，LOGIQ9 型，PHILIP-Envisor HD 型。 經(jīng)腹探頭頻率 3.5～5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率 5～9MHz，經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查， 檢查中注意觀察子宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊、內(nèi)膜厚度，卵巢大小形態(tài)，盆腔有無(wú)包塊、積液，如有盆腔包塊重點(diǎn)觀察其大小、形態(tài)、邊界、其內(nèi)有無(wú)孕囊、胚芽、胎心、卵黃囊，與子宮、卵巢關(guān)系，并觀察盆腔包塊的彩色血流及頻譜形態(tài)特征。 必要時(shí)左手加壓下腹部配合檢查使圖像更清晰。

3、結(jié)果

經(jīng)臨床確診的20例各類婦科急癥中急性盆腔炎10例，超聲診斷9例，1例附件炎性包塊誤診為宮外孕破裂；黃體破裂6例，超聲診斷15例，2例誤診為宮外孕破裂包裹；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)2例，超聲診斷全部符合；宮旁靜脈破裂出血1例，超聲診斷總符合率94%。

二、討論

1、超聲檢查是診斷異位妊娠的重要手段。本組病例中1例輸卵管壺腹部妊娠經(jīng)腹超聲檢查，可見(jiàn)宮腔內(nèi)有“妊娠典”畫(huà)聲，誤診為宮內(nèi)早孕，誤診原因有：未注意鑒別宮腔內(nèi)沒(méi)有卵黃襄或胚芽回聲的囊性結(jié)構(gòu)是宮內(nèi)早孕，還是宮外孕引起的假孕囊（宮腔積液）。假孕囊壁較薄、回聲弱，充滿整個(gè)宮腔，張力低，大小常比實(shí)際停經(jīng)月份略大；而真孕囊位于宮腔的一側(cè)，形態(tài)規(guī)則，周邊呈均勻強(qiáng)回聲，隨著孕齡增長(zhǎng)逐漸占滿宮腔。另外未注意觀察附件區(qū)有無(wú)包塊回聲及未采用經(jīng)陰道超聲檢查，也是導(dǎo)致誤診的重要原因。經(jīng)陰道超聲以其位置及檢查頻率的優(yōu)勢(shì)明顯提高了對(duì)異位妊娠早期診斷率，宮外孕時(shí)附件區(qū)中心為無(wú)回聲而周邊回聲增強(qiáng)的結(jié)構(gòu)，有人稱為附件的“導(dǎo)管環(huán)”征，此征對(duì)宮外孕的特異性為99.50/～100%。本例患者5小時(shí)后因腹痛再次就診，行經(jīng)陰道彩超檢查，于左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一厚壁囊性區(qū)，呈“導(dǎo)管環(huán)”征，其周邊可見(jiàn)不均質(zhì)回聲，考慮為異位妊娠合并積血塊，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

2、本組中1例輸卵管間質(zhì)部妊娠血HCG逐漸升高，3次經(jīng)陰道彩超檢查宮腔內(nèi)可見(jiàn)假孕囊回聲，高度懷疑異位妊娠，但附件區(qū)始終未見(jiàn)“導(dǎo)管環(huán)”征或包塊回聲，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為左側(cè)物卵管間質(zhì)部妊娠合并盆腔炎。分析誤診原因：輸卵管間質(zhì)部妊娠孕襄靠近宮底宮角部，聲像圖表現(xiàn)有宮角的不對(duì)稱性增大，該例患者同時(shí)有子宮腺肌癥及盆腔炎，宮體明顯增大，形態(tài)失常，宮角部至輸卵管間質(zhì)部失去了原有的自然、正常結(jié)構(gòu)，且盆腔炎造成腹膜、腸系膜與腹盆壁廣泛粘連，影響了妊娠囊的顯示。故在經(jīng)陰道彩超檢查中應(yīng)注意靈活的掃查方法，以提高妊娠囊顯示率。掃查中應(yīng)注意：①追蹤顯示輸卵管內(nèi)側(cè)端：常規(guī)顯示子宮及卵巢后，取子宮體橫切面，自子宮角分別向兩側(cè)旁橫切或略斜切掃查，當(dāng)顯示有管狀回聲，且其前壁的前緣與子宮體漿腆線相延續(xù)時(shí)，該回聲即為輸管的內(nèi)側(cè)端或闊韌帶的上緣，妊娠囊樣回聲越接近粉卵管間質(zhì)部，則輸卵管前緣與宮體漿膜線的延續(xù)性越明顯。②注意掃查宮底宮角周邊及以上部位，擴(kuò)大檢查范圍。本例宮體增大，形態(tài)改變，炎癥造成盆腔粘連，輸卵管可能移位，因此應(yīng)增加非常規(guī)切面的掃查，避免漏診。

3、宮旁靜脈破裂出血是很少見(jiàn)的婦科急癥。本組1例合并中期妊娠，患者就診時(shí)腹肌緊張，超聲僅發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液，胎兒未見(jiàn)異常，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)宮旁一靜脈破裂出血；另一患者顯像超聲示：子宮大小正常并有節(jié)育環(huán)，左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，腹盆腔均可見(jiàn)液性暗區(qū)。因患者腹痛前有性生活史無(wú)停經(jīng)史而誤診為黃體破裂，急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)是輸卵管傘端一小靜脈破裂出血，本組絨毛膜癌1例患者于半年前曾人工流產(chǎn)，幾月前曾外院超聲診為肌瘤，由于大出血來(lái)我院急診，超聲表現(xiàn)為子宮明顯增大變形，宮體見(jiàn)多個(gè)大小不等、不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，部分團(tuán)塊外突與周邊宮旁組織分界不清，僅余后壁少量正常宮肌回聲。超聲在診斷時(shí)需與肌瘤變性相鑒別，仔細(xì)追問(wèn)病史，并給合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血、尿HCG），不難鑒別。

4、黃體破裂多發(fā)生在排卵前或排卵期，不伴陰道流血。超聲聲像圖主要表現(xiàn)為盆腔有時(shí)見(jiàn)有血塊形成的不均質(zhì)性團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)一張力較低囊腫回聲，盆腔或腹腔內(nèi)見(jiàn)不同程度的游離性液體，團(tuán)塊內(nèi)CDFI檢測(cè)不到血流信號(hào)。在超聲診斷黃體破裂時(shí)也需要與宮外孕相鑒別，前者無(wú)停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、血HCG增高。據(jù)報(bào)道，血清和尿HCG的測(cè)定是診斷異位妊娠的一種有效的輔助方法，陽(yáng)性率可達(dá)97.64%。結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷，故與宮外孕不難鑒別。本組誤診的1例患者是夜間急診，其為月經(jīng)來(lái)潮前或月經(jīng)稍延期，化驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性而被誤導(dǎo)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是卵巢腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，需要及時(shí)診斷和處理，其中以卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)為多，本組患者也以此并發(fā)癥為多（包括由于卵巢囊腫引起的輸卵管扭轉(zhuǎn)），該病可發(fā)生任何年齡，但年輕婦女較多。在卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)與輸卵管扭轉(zhuǎn)時(shí)，CDFI示其周邊血供減少，不全扭轉(zhuǎn)時(shí)腫瘤壁增厚，扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，腫瘤內(nèi)回聲雜亂，子宮直腸凹陷處可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)。本組病例中有1例就由于腫瘤組織壞死明顯病理無(wú)法鑒別其性質(zhì)。在診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)與宮外孕和附件炎性包塊相鑒別。輸卵管積水表現(xiàn)為囊性腫塊時(shí)應(yīng)與卵巢囊腫鑒別，應(yīng)仔細(xì)尋找是否有卵巢結(jié)構(gòu)，如卵巢正常則輸卵管積水的可能性大。

5、陳舊性宮外孕病史往往較長(zhǎng)，患者就診時(shí)孕卵已經(jīng)死亡， 停經(jīng)史不明確， 尿 HCG 檢測(cè)可能為陰性，盆腔內(nèi)血腫機(jī)化，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜。 本組中1 例血腫附在子宮一側(cè)與子宮關(guān)系密切， 形成假包膜，內(nèi)部回聲呈實(shí)性，由于絨毛侵蝕內(nèi)可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，被誤診為子宮肌瘤。 因此發(fā)現(xiàn)附件包塊，尤其回聲雜亂型的育齡期婦女應(yīng)考慮到陳舊性宮外孕可能，應(yīng)注意有無(wú)停經(jīng)史，血尿 HCG 是否陽(yáng)性，有無(wú)陰道不規(guī)則出血及腹痛，綜合評(píng)價(jià)避免誤診。子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在體積較大、漿膜下蒂較長(zhǎng)的肌瘤， 由于較大肌瘤引起子宮非對(duì)稱性增大，加之體位突變等誘因可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 本組中 1 例扭轉(zhuǎn)肌瘤大小約 17.5×10.7cm，超聲可見(jiàn)瘤體內(nèi)部有出血壞死形成的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)。誤診原因：認(rèn)為較大肌瘤內(nèi)部應(yīng)有血供，而本例內(nèi)部完全無(wú)血流信號(hào)，未考慮到扭轉(zhuǎn)可致血流信號(hào)的異常，因此誤診為附件腫塊。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，在婦科急診中，超聲診斷可以及時(shí)對(duì)各種婦科急癥進(jìn)行明確診斷，判斷疾病的部位及性質(zhì)，可以觀察患者盆腔臟器的形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)變化，為臨床診斷和選擇治療方案及時(shí)提供可靠的信息，贏得搶救時(shí)間，降低患者死亡率。

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作者簡(jiǎn)介：

李秀靈，女，漢族，學(xué)歷：本科，專業(yè)：超聲醫(yī)學(xué)、腹部超聲、婦科、淺表、血管、心臟超聲，單位：新疆博樂(lè)市婦幼保健站。

艾尼帕，女，1976.7，漢族，學(xué)歷：本科，專業(yè)：超聲醫(yī)學(xué)、腹部超聲、婦科、淺表、血管、心臟超聲，單位：新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院。