喻任 倪誠 徐文停 顧國慶

隨著社會(huì)的老齡化，老年人比例不斷提高，骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為全社會(huì)面臨的一個(gè)重要課題。股骨粗隆間骨折是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。盡早內(nèi)固定手術(shù)以減少臥床時(shí)間，降低骨折后致死率已成為公認(rèn)的治療方案。但對(duì)不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式選擇尚存在爭(zhēng)論。2008年7月~2010 年7月，我院采用防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）手術(shù)治療65 歲以上老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折32 例（PFNa 組），動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw, DHS）治療37 例（DHS 組），磷酸鈣骨水泥（Calcium phosphates cement,CPC）強(qiáng)化結(jié)合DHS 治療15 例（強(qiáng)化組）?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

2008 年7 月~2010 年7 月，于我院就診的年齡大于65 歲的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折（AO/ASIF 分型A2、A3 型）患者，經(jīng)評(píng)估可以耐受手術(shù)后，在詳細(xì)告知三種手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等情況下，由患者及家屬選擇手術(shù)方式，同時(shí)由主管醫(yī)師控制各組患者入組時(shí)一般情況的一致性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、多發(fā)傷、既往同側(cè)髖部、股骨手術(shù)史、嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

PFNA 組、DHS 組與CPC 強(qiáng)化組一般資料如表1 所示。

表1 PFNA 組、DHS 組、強(qiáng)化組一般資料

1.3 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

所有病例均仰臥于骨科牽引床，C 臂透視下閉合復(fù)位骨折至滿意。PFNA 組與DHS 組分別按照標(biāo)準(zhǔn)程序置入內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊均未進(jìn)行固定。強(qiáng)化組在股骨頭開口擰入頭釘前，先通過開口處向骨折端內(nèi)側(cè)注入可注射型CPC 6ml（上海瑞邦骨泰提供），然后按照標(biāo)準(zhǔn)程序置入內(nèi)固定。

術(shù)中及術(shù)后共應(yīng)用抗生素3 天。各組術(shù)后均常規(guī)以低分子肝素5000IU 抗凝一周。術(shù)后第一天即開始在床邊坐起活動(dòng)，術(shù)后4 周開始患肢部分負(fù)重，X片示骨折端出現(xiàn)模糊骨痂時(shí)開始完全負(fù)重。

1.4 隨訪及觀察項(xiàng)目

術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后即刻拍攝股骨上端正側(cè)位片，測(cè)量TAD、偏心距（股骨縱軸與股骨頭中心點(diǎn)的垂直距離）、頸干角（股骨縱軸與股骨頸縱軸的夾角）。術(shù)后2w X 片測(cè)量偏心距、頸干角，并記錄術(shù)后感染率。其后每月隨訪攝片一次直至骨折完全愈合，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為正側(cè)位X 片中均可見骨折端間骨痂連接。記錄骨折愈合時(shí)間、是否有頭釘切割出股骨頭、股骨頭壞死、內(nèi)固定斷裂、五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（five-point verbal rating scale,VRS）記錄髖部疼痛情況、末次隨訪時(shí)的測(cè)量偏心距、頸干角。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

以SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有計(jì)量資料以單因素方差分析進(jìn)行分析，如組間有差別，以S-N-K 法進(jìn)行組間兩兩比較。p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后PFNa 組因術(shù)后肺部感染死亡1 例，3 例失訪，強(qiáng)化組所有病例均獲得隨訪，DHS 組失訪5 例。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。總體平均隨訪時(shí)間25.6w。手術(shù)時(shí)間強(qiáng)化組最長(zhǎng)，為(105.66±14.00)min，PFNa組最短，為(55.56±7.20)min，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。術(shù)中出血量強(qiáng)化組也較多，PFNa組出血量最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。術(shù)后TAD 三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。術(shù)后三組均未出現(xiàn)創(chuàng)口感染。具體測(cè)量值見表2。

至骨折愈合，各組均未發(fā)現(xiàn)頭釘切割出股骨頭、骨折不愈合、股骨頭壞死及內(nèi)固定斷裂。各組間骨折愈合時(shí)間無顯著差異（p＞0.05）。末次隨訪時(shí)髖部疼痛VRS 評(píng)分DHS 組最高，強(qiáng)化組與PFNa 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DHS 組偏心距改變數(shù)值大于其余二組（p＜0.05），強(qiáng)化組與PFNa 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后頸干角變化DHS 組最大，PFNa 組最小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例：患者張某，男，77 歲，于2010 年1 月8 日因摔傷致左髖腫痛、活動(dòng)障礙2h 收住，X 片提示左股骨粗隆間骨折，AO/ASIF 分型A2 型，入院后2d 于全麻下行閉合范圍DHS+內(nèi)側(cè)CPC 強(qiáng)化。術(shù)后第一天即開始在床邊坐起活動(dòng)，術(shù)后4w開始患肢部分負(fù)重，術(shù)后12w骨折愈合，完全負(fù)重行走（見圖1、2、3）。

圖1 骨折X片

圖2 術(shù)中復(fù)位，內(nèi)側(cè)CPC 強(qiáng)化

圖3 術(shù)后12 周骨折愈合

表2 PFNA 組、DHS 組、強(qiáng)化組術(shù)中及術(shù)后測(cè)量值

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人骨折的好發(fā)部位，由于老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量減少，內(nèi)植物-骨界面把持力下降，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。為解決這個(gè)問題，目前有兩種對(duì)策，一為改進(jìn)內(nèi)固定設(shè)計(jì)，并出現(xiàn)了較多的新設(shè)計(jì)，代表為PFNA 等；另一方面，強(qiáng)化骨質(zhì)，加強(qiáng)內(nèi)植物-骨界面的把持力以減少內(nèi)固定的并發(fā)癥也是研究的一個(gè)方向[1]。

由于DHS 的滑動(dòng)壓縮機(jī)制，使得DHS 仍然是穩(wěn)定性粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，由于內(nèi)后側(cè)缺損及多合并有骨質(zhì)疏松，過度的DHS頭釘滑動(dòng)使股骨干端骨折塊向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，而由于缺乏內(nèi)側(cè)支撐以及近端骨塊的內(nèi)翻移位可以導(dǎo)致DHS 內(nèi)固定的失敗。Baixauli[2]等發(fā)現(xiàn)滑動(dòng)超過15mm將導(dǎo)致術(shù)后髖部疼痛，可以認(rèn)為，這種疼痛與復(fù)位維持不穩(wěn)定有關(guān)。而Lee[3]等發(fā)現(xiàn)單純DHS 固定，18例畸形愈合患者中14 例有過度的頭釘滑動(dòng)。這都說明，頭釘?shù)幕瑒?dòng)與內(nèi)固定后的穩(wěn)定性和髖部疼痛有關(guān)。過度的頭釘滑動(dòng)將導(dǎo)致偏心距、頸干角變小，因此筆者選擇術(shù)后髖部疼痛、頸干角、偏心距作為觀察內(nèi)固定穩(wěn)定性的指標(biāo)。

由于理論上較釘板結(jié)構(gòu)具有力臂更短，內(nèi)固定的抗疲勞性更好，骨折的固定更加穩(wěn)定以及微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折適合應(yīng)用髓內(nèi)釘固定越來越成為一種主流觀點(diǎn)。Pajarinen[4]等發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)后4m，PFN 固定組比DHS 固定組股骨干內(nèi)移更少，從而認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，PFN 比DHS 能更好地維持復(fù)位。PFNA 作為PFN 的發(fā)展，以一螺旋刀片替代了原先的二枚螺紋釘，在打擊入股骨頭的過程中，避免了PFN 鉆孔時(shí)股骨頭頸內(nèi)的骨質(zhì)丟失，同時(shí)對(duì)螺紋刀片周圍的骨質(zhì)進(jìn)行壓縮，生物力學(xué)試驗(yàn)證明，其固定的強(qiáng)度高于髖螺釘，尤其適合應(yīng)用于骨質(zhì)疏松骨中[5]。從本組病例的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFNA 組大轉(zhuǎn)子處疼痛、偏心距維持等均優(yōu)于單純DHS固定組，此外，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后頸干角的變化也是三組病例中最小，說明PFNA 可以很好地維持內(nèi)固定的穩(wěn)定。

DHS應(yīng)用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的爭(zhēng)論仍然存在。出人意料地，Parker[6]等檢索所有的髓內(nèi)釘和釘板裝置的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的總共43 個(gè)研究報(bào)告5750 例病例進(jìn)行Meta 分析的結(jié)論為：對(duì)于股骨粗隆間骨折，由于其較低的并發(fā)癥發(fā)生率，滑動(dòng)髖螺釘比髓內(nèi)釘更有優(yōu)勢(shì)，建議對(duì)髖關(guān)節(jié)囊外骨折，繼續(xù)應(yīng)用DHS。在本研究中，DHS 組相比其他組頭釘切割出股骨頭、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合、股骨頭壞死等重要并發(fā)癥的發(fā)生率也沒有明顯增高。雖然本組研究數(shù)據(jù)表明PFNA 組手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中出血量少于其余二組，但Hong[7]等對(duì)PFN 和DHS 圍手術(shù)期血清學(xué)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，兩組間無顯著區(qū)別，認(rèn)為使用PFN 和DHS 對(duì)軟組織的創(chuàng)傷相同，這也讓人對(duì)髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折是否具有真正的微創(chuàng)性產(chǎn)生質(zhì)疑。鑒于PFNA 目前昂貴的價(jià)格，對(duì)不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，筆者認(rèn)為DHS依然有應(yīng)用的價(jià)值。但對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，有必要通過強(qiáng)化等方法提高其固定強(qiáng)度及維持復(fù)位固定的能力。

目前強(qiáng)化股骨近端所用的物質(zhì)主要有PMMA 骨水泥、生物玻璃和CPC 等，強(qiáng)化的方法包括頭釘螺紋周圍強(qiáng)化、骨折端后內(nèi)側(cè)強(qiáng)化、頭釘釘?shù)乐車鷱?qiáng)化以及頭釘上方骨質(zhì)強(qiáng)化等，無論是生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)還是臨床應(yīng)用上，各種強(qiáng)化方法都能提高內(nèi)植物-骨結(jié)合界面的初始強(qiáng)度[1、8、9]。Mattsson[10]等以CPC強(qiáng)化與DHS結(jié)合治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，發(fā)現(xiàn)可以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后6m 內(nèi)骨折端內(nèi)翻成角小于單純DHS固定組，并可以減輕行走時(shí)疼痛，更快恢復(fù)日常活動(dòng)，提高恢復(fù)期的生活質(zhì)量。筆者考慮不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折頭釘滑動(dòng)過多的根本原因在于內(nèi)后側(cè)缺損的存在，因此強(qiáng)化的方法選擇為將CPC注射至骨折端內(nèi)側(cè)，以起到填充缺損重建內(nèi)側(cè)連續(xù)性的作用。結(jié)果表明，雖然手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等指標(biāo)較其余兩組有增多，意味著手術(shù)創(chuàng)傷增大，且術(shù)后頸干角改變大于PFNA 組，但術(shù)后大轉(zhuǎn)子處疼痛、偏心距變化優(yōu)于DHS組，與PFNA 固定組相近。

因此可以認(rèn)為，對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，PFNA 和CPC 強(qiáng)化結(jié)合DHS 內(nèi)固定均可有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，PFNA 是首選的內(nèi)固定方式，對(duì)于身體狀況尚可，尤其是伴有內(nèi)側(cè)缺損的A2 型骨折患者，也可以考慮CPC 強(qiáng)化結(jié)合DHS 內(nèi)固定治療，術(shù)中應(yīng)注意將CPC 材料液相與固相混合后吸入針管，等待數(shù)十秒，材料由完全液態(tài)部分硬化后，再在C臂透視下，尋找到內(nèi)側(cè)缺損區(qū)，將CPC材料準(zhǔn)確注入。如過早注入，由于該材料流動(dòng)性，將不能滿意充填缺損。

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