楊成密 吳秀榮 藍(lán)忠 寧偉志 楊華 林煥澤 梁林源

根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，三等甲級(jí)綜合性醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用率要分別控制在20%和40%以內(nèi)，急性上呼吸道感染在門急診抗菌藥物使用病例中占有較大的份額，故筆者隨機(jī)抽查本院某時(shí)間段門急診診斷為急性上呼吸道感染處方，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用情況，分析其使用合理性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽查我院2012年1月至2012年3月門急診診斷為急性上呼吸道感染的成人處方(含急性咽喉炎、急性鼻炎)400張。

1.2 方法 分別統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方中使用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)用情況、給藥途徑，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求對(duì)所抽查處方進(jìn)行抗菌藥物使用合理性分析，將不合理使用情況整理匯總。文中抗菌藥物入選標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中所規(guī)定。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用總體情況 400張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏接?89張，約占處方總數(shù)的72%;口服抗菌藥物使用率約36%，注射抗菌藥物使用率約 64%;單用使用率為58.7%，二聯(lián)使用率為39.2%，三聯(lián)使用率為2.1%，四聯(lián)及以上使用率為0，不合理使用率為58.4%。

2.2 抗菌藥物使用種類 400張?zhí)幏街惺褂玫目咕幬锕灿?大類，出現(xiàn)頻率從高到低依次為頭孢菌素類(63.9%)(其中一代頭孢占21%、二代頭孢占38%、三代頭孢占41%)、大環(huán)內(nèi)酯類(11.1%)、克林霉素(8.7%)、喹諾酮類(6.8%)、加β內(nèi)酰胺酶抑制藥的復(fù)合制劑(4.2%)、青霉素類(4%)和氨基苷類(1.3%)，使用率居前3位的是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類與克林霉素類抗生素。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況 169張不合理使用抗菌藥物處方中，選藥不正確項(xiàng)(45.6%)、用法用量不正確項(xiàng)(40.8%)、聯(lián)合用藥不合理項(xiàng)(10.6%)、其他(3%)。

3 討論

3.1 急性上呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用指征分析 急性上呼吸道感染抗菌藥物的應(yīng)用指征分兩種，一是直接由細(xì)菌感染引起，二是在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染。由于在處方中只能看到診斷描述，故無法判斷其使用是否有適應(yīng)證。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本次隨機(jī)抽查我院診斷為急性上呼吸道感染的門急診處方400張中，有289張使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為72.3%，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于急性上呼吸道感染所描述的“大多數(shù)由病毒感染引起，病程有自限性，對(duì)癥處理即可，不需使用抗菌藥物”來判斷，目前我院急性上呼吸道感染抗菌藥物使用率過高。

3.2 抗菌藥物使用合理情況分析

3.2.1 抗菌藥物使用選藥情況分析 在不合理使用情況中，以選藥不正確多見，主要是選用了三代頭孢、β內(nèi)酰胺酶抑制藥的復(fù)合制劑、克林霉素及阿奇霉素。對(duì)于社區(qū)獲得性上呼吸道感染最常見的三種菌-肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌，根據(jù)最新的《2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測》［1］數(shù)據(jù)顯示，肺炎鏈球菌(青霉素敏感菌株)占總分離的92.2%，除了分別對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率高達(dá)79%及76.6%外;分離出的流感嗜血桿菌，成人菌株產(chǎn)酶率為20.5%，但卻對(duì)頭孢呋辛、頭孢克洛和阿奇霉素分別有96.7%、77.5%和98.1%的敏感率;分離出的卡他莫拉菌產(chǎn)酶率為100%，但該菌對(duì)所測試的藥物除阿奇霉素(耐藥率為47.6%)外仍很敏感;從上面所述可以看出，治療社區(qū)獲得性上呼吸道感染，抗菌譜需要覆蓋上述三種細(xì)菌，選用第一、二代頭孢類藥物或左氧氟沙星均可勝任。三代頭孢或β內(nèi)酰胺酶抑制藥的復(fù)合制劑主要用于耐藥率較高的G-桿菌，不適宜用于治療以球菌感染為主的急性鼻炎、急性咽喉炎，而第三代頭孢的大量應(yīng)用，是導(dǎo)致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株分離率急劇上升的主要誘因［2］，是造成G-桿菌耐藥的主要原因。此外對(duì)于克林霉素或阿奇霉素，由于卡他莫拉及流感嗜血桿菌對(duì)其的耐藥率過高，均不宜作為常規(guī)選用治療急性上呼吸道感染。

3.2.2 抗菌藥物用法用量分析 使用抗菌藥物未能根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給藥，常見的是頭孢類藥物1次/d給藥，并且一次給足一天的用量，由于抗菌藥物的用藥頻次必須根據(jù)T1/2和抗菌藥物后效應(yīng)的時(shí)間長短來確定［3］，該類藥物一次給足1 d的給藥方案會(huì)造成藥物濃度波動(dòng)較大，有效抑/殺菌濃度覆蓋時(shí)間減少［4］，不能起到最佳效應(yīng)。另外，此類藥物達(dá)到最小殺菌濃度后，其殺菌作用強(qiáng)度并不因血藥濃度的增加而加強(qiáng)，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［5］。

3.3.3 抗菌藥物聯(lián)合使用的合理性分析 常見的不合理聯(lián)合用藥方面主要是聯(lián)合用藥指征不明顯，還有少數(shù)聯(lián)合用藥搭配不適宜。判斷聯(lián)合用藥指征不明顯的原因，主要是不能符合《指導(dǎo)原則》中的關(guān)于聯(lián)合用藥的5個(gè)指征，因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性急性上呼吸道感染，大多數(shù)情況下都以輕中度感染為主(重癥患者大多收治入院治療)，并且感染的病原比較明確，對(duì)常用的頭孢類絕大多數(shù)敏感。

聯(lián)合用藥主要以頭孢菌素靜脈給藥聯(lián)合不同類或同類藥物口服給藥為常見，如注射用頭孢呋辛聯(lián)合口服阿奇霉素片，或頭孢注射用頭孢呋辛聯(lián)合口服頭孢呋辛酯片等，前者無論從抗菌機(jī)制或使用指征，均明顯不合理。后者中的頭孢類為時(shí)間依賴型抗菌藥物，這類藥物的應(yīng)用原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，保持血藥濃度在60%以上的時(shí)間大于MIC［6］。相似此類的聯(lián)合使用，口服給藥雖不能等同于嚴(yán)格意義上的序貫治療，但能作為補(bǔ)充靜脈給藥成分的濃度，維持藥物血藥濃度在MIC以上，對(duì)于輕中度感染，可以保證療效，大大方便了門、急診就診的患者，無須1 d多次到醫(yī)院注射，應(yīng)該推廣。

［1］朱德妹，等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志，2011，11(5):325-329.

［2］鐘運(yùn)華.超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶研究進(jìn)展.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(3):252-257.

［3］許景峰，黃祥.實(shí)用臨床藥學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:169-195.

［4］袁進(jìn)，等.醫(yī)院門診輸液室抗菌藥物針劑使用現(xiàn)狀調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(5):955-957.

［5］王華萍.不合理應(yīng)用抗菌藥物121例分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15:164-165.

［6］黃濤陽，等.序貫療法與后續(xù)口服抗菌藥物的選擇.中國藥房，2010，21(10):940-941.