范澤華

大理州賓川縣人民醫(yī)院，云南大理 671600

腸梗阻是普外科常見的一類急腹癥，是常見病和多發(fā)病，是由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，其病變不僅僅在腸道本身，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂，臨床上病理生理復(fù)雜多變[1]。本文中筆者回顧性分析了26例粘連性腸梗阻的治療選擇和預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，期望能給同行帶來有用的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院胃腸外科2011年6月—2012年6月間收治的26例腸梗阻患者作為研究對(duì)象，其中男性19例，女性7例，年齡在29～70歲間；所有患者都有明確的腹部手術(shù)史，主要表現(xiàn)為不同程度腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等，查體多有壓痛，少許患者有反跳痛，出現(xiàn)腹膜刺激征后及時(shí)開腹探查；患者入院后常規(guī)進(jìn)行腹部B超和腹部X片檢查證實(shí)為腸梗阻。

1.2 方法

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，評(píng)估病情，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)全身并發(fā)癥或有絞窄性腸梗阻可能的患者及時(shí)剖腹探查；對(duì)一般情況良好，無腹膜炎征象的患者給予絕對(duì)禁食、留置胃管持續(xù)胃腸減壓，靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，同時(shí)應(yīng)用腸道菌敏感的抗生素給予抗感染治療，病情惡化及時(shí)手術(shù)治療；開腹手術(shù)時(shí)對(duì)粘連輕微，腸管活力良好患者行單純的粘連松解術(shù)或腸管復(fù)位術(shù)，對(duì)腸管變性壞死的患者行壞死腸管切除術(shù)，斷端做一期吻合，術(shù)后繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療[2]。

2 結(jié)果

本組26例患者采用保守治療治愈者11例，占42.31%；采用手術(shù)治療者15例，占57.69%，其中9例為單純的粘連松解術(shù)，另外6例為腸管切除吻合術(shù)；在保守治療期間因病情惡化手術(shù)者3例；術(shù)后所有患者均康復(fù)出院；平均住院時(shí)間5～17 d。

3 討論

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)間與腹部手術(shù)后時(shí)限多無確切關(guān)系，是機(jī)體在受到不同來源的炎癥因子（腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔異物）刺激后由于纖維蛋白的滲出形成纖維素性炎癥，一般多發(fā)生于小腸，很少見于結(jié)腸；發(fā)生粘連的小腸腸管因蠕動(dòng)受到限制，因此在進(jìn)食后難以通過此部位腸道，從而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。極大多數(shù)的粘連性腸梗阻表現(xiàn)為單純性腸梗阻，少數(shù)患者可因腸管粘連嚴(yán)重出現(xiàn)血運(yùn)障礙表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻，或者是由單純性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻。因此臨床選擇保守治療時(shí)最為關(guān)鍵的就是要排外絞窄性腸梗阻的可能，二者的鑒別無特異性臨床檢測(cè)手段，主要依靠癥狀的發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)變和體征的變化；粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等以及腸鳴音減弱、消失，或腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲；當(dāng)出現(xiàn)腹部局限性的膨隆并隨時(shí)間不改變，嚴(yán)重的腹膜刺激征以及腹痛隨時(shí)間推移越來越重，反復(fù)聽診未聞及腸鳴音，出現(xiàn)休克、嘔血、便血，診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，肛門指診指套染血等應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)該及時(shí)放棄內(nèi)科治療療選擇手術(shù)治療[3]。

從粘連性腸梗阻的病理生理來看，不論是內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療總的原則都是緩解臨床癥狀，使腸管恢復(fù)通暢。長(zhǎng)期以來很多醫(yī)生多治療方式的選擇都較為謹(jǐn)慎，其矛盾主要在于選擇了保守治療，有可能療效欠佳而病程進(jìn)展并錯(cuò)過良好的手術(shù)時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果；選擇手術(shù)治療可在短期內(nèi)改善成梗阻本身的癥狀和體征，但腹部二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者來說也是一種創(chuàng)傷性治療手段，并且再次腹部手術(shù)后發(fā)生再次粘連性腸梗阻的幾率大大升高。因此在臨床上并沒有完全正確的選擇，很多時(shí)候需要靠醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來判斷，結(jié)合本研究，我們認(rèn)為臨床選擇治療可遵循以下幾個(gè)原則：首先，對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)周圍循環(huán)缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血液，腹部聽診未能聞及腸鳴音的患者應(yīng)該果斷手術(shù)治療；對(duì)于生命征平穩(wěn)，腹痛程度輕，年齡較小，無腹膜刺激征等患者可選擇保守治療，主要措施為：①放置胃管引流，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體可以減輕腹脹，緩解腸道內(nèi)壓，改善腸管血液循環(huán)；②補(bǔ)充足的液體，維持電解質(zhì)和酸堿平衡；③早期使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。在保守治療中如果出現(xiàn)前面所提及的絞窄性腸梗阻的征象時(shí)應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，手術(shù)的方式有粘連松解術(shù)和腸管切除術(shù)等[4]。

最后還要強(qiáng)調(diào)，在選擇保守治療的過程中應(yīng)該定時(shí)詢問疼痛部位及性質(zhì)、腹部體征的變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部平片、B超及腹穿，經(jīng)正規(guī)保守治療48 h不緩解時(shí)也應(yīng)主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切不可因等待觀察而錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科[M].6版.北京：人民衛(wèi)生社，2005.

[2] 蒙勤，鄧忠南.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻92例臨床治療體會(huì)[J].臨床合理用藥，2012，5（6B）：128.

[3] 李貴明，謝仁.84例粘連性腸梗阻的臨床治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（19）：136-137．

[4] 吳堅(jiān)，楊文錦.粘連性絞窄性腸梗阻107例治療體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（4）：58-59.