李 峰，劉其明，張 珂，趙慶華，王予治，孫 羽 (淮北市人民醫(yī)院骨科，安徽淮北235000)

三踝骨折是指內(nèi)踝和外踝骨折合并有脛骨遠(yuǎn)端后踝的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)和下脛腓聯(lián)合分離。對于后踝骨折塊是否需要固定，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面超過25%時需要給予固定［1］，而我們提倡盡可能固定后踝骨折塊。本文選取我院2005年6月至2012年6月收治的24例三踝骨折需要手術(shù)治療的患者，分析固定后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)的影響，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者24例，均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，其中男14例，女10例;年齡24～67歲，平均43.24歲。致傷原因:運動時扭傷10例，車禍傷4例，墜落傷10例。經(jīng)踝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線、CT等檢查，證實后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面均未超過25%。依據(jù)是否對后踝骨折塊進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，分為未固定組12例和固定組12例，兩組患者年齡、性別等臨床資料及骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，氣壓止血帶止血，側(cè)臥位。未固定組:外踝處做腓骨后緣縱行切口，至深筋膜下向前翻開皮瓣顯露腓骨骨折，使用合適鋼板置于腓骨后外側(cè)，經(jīng)骨折線加用拉力螺釘加強(qiáng)固定;內(nèi)踝一般做向前的弧形切口，去除血腫顯露骨折，根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊大小及骨骼強(qiáng)度選用空心螺釘固定。后踝的骨折塊，不予顯露及固定。固定組:手術(shù)切口和內(nèi)外踝的處理與未固定組相似，復(fù)位固定的順序為外踝-后踝-內(nèi)踝，通過外踝的切口經(jīng)過腓骨短肌與拇長屈肌間隙顯露后踝的骨折塊，復(fù)位后用空心拉力螺釘進(jìn)行固定，要求做到骨折端解剖復(fù)位。常規(guī)行下脛腓應(yīng)力試驗，即使用骨鉤牽拉腓骨遠(yuǎn)端在矢狀面和冠狀面任何一個平面位移大于3 mm，則需要對下脛腓進(jìn)行固定，我科通常采用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，從腓骨外側(cè)向脛骨置入，可固定3層皮質(zhì)骨加強(qiáng)下脛腓的穩(wěn)定性。對于骨折塊過小不能固定者則觀察下脛腓聯(lián)合的分離情況決定是否行螺釘固定下脛腓聯(lián)合。術(shù)畢，使用彈力繃帶加壓固定2～3 d，對骨折粉碎嚴(yán)重患者采用短腿石膏托制動4周，石膏去除后行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后每4周行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，評估骨折復(fù)位及恢復(fù)情況。

1.3 觀察隨訪記錄

隨訪時對所有患者均復(fù)查踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，采用Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)從疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、奔跑、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動范圍及影像學(xué)改變等指標(biāo)對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行全面評價。以總分100分計算評估，優(yōu)秀:96～100分;良好:91～95分;一般:81～90分;較差:0～80分。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用SPSS 13.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組24例患者全部獲得隨訪，隨訪時間1～36個月。骨折愈合時間12～14周，復(fù)查影像學(xué)踝關(guān)節(jié)位置及關(guān)節(jié)間隙正常。2例患者行走500～700 m出現(xiàn)足跟酸痛，休息后可以緩解。手術(shù)效果評價:未固定組優(yōu)秀4例，良好3例，一般3例，較差2例，優(yōu)良率為58.33%(7/12);固定組優(yōu)秀6例，良好4例，一般2例，較差0例，優(yōu)良率為83.33%(10/12)。踝關(guān)節(jié)功能Biard-Jackson評分:未固定組平均為84.3分，固定組平均為94.4分。兩組間踝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪24個月X線片檢查提示:未固定組3例患者踝關(guān)節(jié)有退行性改變，固定組有1例患者踝關(guān)節(jié)有退行性改變。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由腓骨、脛骨、距骨及韌帶系統(tǒng)共同組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。后踝構(gòu)成的骨包括皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)軟骨，是Volkman三角向外延伸部分，起到增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低脛距關(guān)節(jié)單位面積上壓力的作用［2-3］。踝關(guān)節(jié)骨折是否采取內(nèi)固定普遍認(rèn)為其指征包括:累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于25%的后踝骨折片;并發(fā)距骨的后半脫位及伴有距骨移位的踝關(guān)節(jié)骨折。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為后踝骨折塊累及脛骨關(guān)節(jié)面小于25%時可不予固定不會影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1，4］。但是由于后踝骨折塊除組成脛骨關(guān)節(jié)面外，也是下脛腓后韌帶的附著處，后踝骨折移位會造成下脛腓后韌帶的松弛，不利于踝穴穩(wěn)定性的重建。

從解剖學(xué)角度觀察，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈前后半弧形，當(dāng)足處于跖屈位，踝關(guān)節(jié)受到由后向前下的沖力時，距骨體較寬的前部滑出關(guān)節(jié)之外，脛骨在距骨表面作前下運動，踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，其后踝受到距骨的撞擊而發(fā)生骨折，常并發(fā)下脛腓前韌帶斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折［5-6］。這樣就導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)互相聯(lián)動，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和踝穴的正常狀態(tài)被打破，加之后踝后方跟腱的作用，后踝骨折片極易移位，進(jìn)而加重關(guān)節(jié)的損傷［7］。因此，本組研究中我們對只要有可能進(jìn)行后踝骨折片內(nèi)固定的患者都行內(nèi)固定治療，通過術(shù)后對比觀察，兩組患者在踝關(guān)節(jié)評分，優(yōu)良率及踝關(guān)節(jié)退行性改變等各方面固定組均優(yōu)于未固定組。由于本組病例較少，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

三踝骨折的復(fù)位需要顯露踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外、后三面，其手術(shù)順序各家觀點存在差異，多數(shù)認(rèn)為復(fù)位固定的順序為外踝-后踝-內(nèi)踝更為合理［8-9］，與本組的觀點相同。術(shù)中根據(jù)具體情況選擇切口位置，因為后踝骨折塊通過下脛腓韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨遠(yuǎn)端相連，外踝固定后，更易增加后踝顯露及復(fù)位。有研究表明，后踝撕脫骨折時，固定后踝骨折塊比單純螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)對恢復(fù)踝穴穩(wěn)定性更加有效［10］。本組對于移位的后踝骨折塊均予復(fù)位內(nèi)固定，骨折塊過小不能固定者則根據(jù)下脛腓聯(lián)合的分離情況給予螺釘固定下脛腓聯(lián)合，這樣明顯增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加快了恢復(fù)過程，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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