王永權(quán)，張 恒，盧根生 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

泌尿外科是一門古老而又年輕的學(xué)科，由于其專業(yè)性較強(qiáng)，知識(shí)點(diǎn)相對(duì)分散，理論講授和臨床教學(xué)中常常會(huì)遇到學(xué)生感性認(rèn)識(shí)缺乏、學(xué)習(xí)記憶生硬、難以深入理解等問題。泌尿外科發(fā)展史作為外科學(xué)發(fā)展史的重要組成部分，趣味性和故事性較強(qiáng)，在理論講授和臨床帶教過程中充分結(jié)合泌尿外科發(fā)展史對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，可有效刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)于提高泌尿外科教學(xué)質(zhì)量往往能夠起到良好的效果。

1 激發(fā)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的興趣

積跬步方能至千里，如何上好第一堂泌尿外科理論課至關(guān)重要。愛因斯坦說過:“興趣是最好的老師”，在理論教學(xué)中如何在課堂上抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。泌尿外科學(xué)涉及的理論知識(shí)和手術(shù)方式非常多，可以將最常見、學(xué)生最熟悉的手術(shù)方式包皮環(huán)切術(shù)和男性包皮的解剖結(jié)構(gòu)作為授課的切入點(diǎn)，吸引學(xué)生的注意力。包皮環(huán)切術(shù)是最早的外科手術(shù)之一，歷史上最早有關(guān)包皮環(huán)切術(shù)的文獻(xiàn)出自古埃及，在第六王朝(西元前2345年至2181年)的陵墓壁畫中出現(xiàn)割過包皮的男性，同時(shí)期的浮雕作品描繪一名成年男性以立姿接受割禮。留存到現(xiàn)時(shí)的木乃伊中，有的包皮已割除［1］。在外科學(xué)發(fā)展史中，包皮環(huán)切術(shù)作為人類開始利用外科學(xué)的手段改變自身身體結(jié)構(gòu)具有里程碑的意義，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不容忽視的作用。另外，導(dǎo)尿術(shù)是臨床上最常見的醫(yī)療操作，更是泌尿外科醫(yī)生的基本功，是臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容，但是醫(yī)學(xué)課本上并未對(duì)導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行仔細(xì)的描述，其實(shí)從導(dǎo)尿術(shù)的發(fā)展史上做文章往往可以在臨床教學(xué)中收到意想不到的效果。歷史上最早的導(dǎo)尿術(shù)可能無從考證，但是從歷史的記載來看，距今1300多年前，中國(guó)唐代孫思邈的《備急千金要方》就已經(jīng)記載了最早的導(dǎo)尿術(shù)，“凡尿不在胞中，為胞屈辟，津液不通，以蔥葉除尖頭，納陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，便愈。”［2］。這些泌尿外科經(jīng)典的故事配以相應(yīng)的圖片和視頻，使醫(yī)學(xué)生從歷史發(fā)展的角度對(duì)泌尿外科學(xué)產(chǎn)生濃厚的興趣的同時(shí)，又能不失時(shí)機(jī)的向?qū)W生講授尿道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有力地拉近了學(xué)生和泌尿外科學(xué)這門課程的距離，從而提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

2 知識(shí)點(diǎn)講授與歷史相結(jié)合充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性

泌尿外科學(xué)涵蓋的器官包括腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，以及男性生殖系統(tǒng)的睪丸、副睪、輸精管、精囊、前列腺、陰囊與陰莖等。重要的知識(shí)點(diǎn)也很多，如泌尿系結(jié)石、感染、損傷、腫瘤、先天性畸形等。對(duì)于沒有任何臨床基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)本科生來說，以教師講授為主的課堂教學(xué)中，除激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性外，教師如何深入淺出地將知識(shí)剖析清楚，使學(xué)生易于接受，也是提高泌尿外科教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵之一［3］。充分利用泌尿外科發(fā)展史是達(dá)到這一目的的有效方法之一。如在講授泌尿系結(jié)石這一知識(shí)點(diǎn)上，可從泌尿系結(jié)石治療的歷史入手。結(jié)石是一種古老的疾病，在古代，考古學(xué)中已有在埃及的木乃伊中發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石和腎結(jié)石的報(bào)道。E1liott Smith報(bào)告了1例距今五千多年前的木乃伊中的膀胱結(jié)石。在幾百年前的歐洲治療膀胱結(jié)石就有了手術(shù)治療的方法，這種手術(shù)古代稱之為截石術(shù)，截石手術(shù)時(shí)醫(yī)生從陰囊和肛門間橫行切口進(jìn)入膀胱取石，此方法一直延續(xù)到18世紀(jì)初。其手術(shù)體位成為一種經(jīng)典手術(shù)體位，即截石位［1］。這些歷史上有重要意義的手術(shù)方式和命名方法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課本中可能作為常識(shí)一帶而過，但是學(xué)生由于知其然而不知其所以然故對(duì)其缺乏深入理解，如能引經(jīng)據(jù)典的引入一些歷史知識(shí)，往往能加深印象，事半功倍。

3 培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S方式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目的不僅是培養(yǎng)具有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)的合格醫(yī)生，更需要有獨(dú)立分析問題、解決問題能力的研究型醫(yī)學(xué)人才，因此在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆坊季S方式和分析解決問題的能力至關(guān)重要。在泌尿外科的教學(xué)過程中，如果僅僅是照本宣科，將書本上的醫(yī)學(xué)文字而非醫(yī)學(xué)知識(shí)教給學(xué)生，不但起不到培養(yǎng)活躍的思維方式的目的，恐怕連深刻的記憶都很難達(dá)到。借助歷史的講述和經(jīng)典的重現(xiàn)往往可以起到觸類旁通的作用，比如膀胱鏡的發(fā)明和使用的過程就是一個(gè)很好的例子。膀胱鏡的出現(xiàn)已經(jīng)至今已有200余年的歷史。由于對(duì)膀胱的解剖結(jié)構(gòu)不了解，醫(yī)生們迫切地想知道膀胱內(nèi)部到底發(fā)生了什么變化，在1804年，Phillip Bozzini發(fā)明了世界上第一臺(tái)將蠟燭的光線導(dǎo)人膀胱和尿道，來觀察尿道和膀胱內(nèi)部的膀胱鏡。17年后，P.S.Segalas等利用自然光或人工光將照明裝置作了改進(jìn)，1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的膀胱鏡出現(xiàn)，1964年Kapany研制出光導(dǎo)纖維的觀察系統(tǒng)，使用光導(dǎo)纖維冷光源的膀胱鏡最終得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，成為現(xiàn)在臨床上普遍使用的精密器械［1］。學(xué)生在追溯這些醫(yī)學(xué)歷史的同時(shí)，不僅對(duì)下尿路的解剖結(jié)構(gòu)有了深刻的認(rèn)識(shí)，更是培養(yǎng)嚴(yán)密的思維方式的過程。教師在講授相關(guān)內(nèi)容也能啟發(fā)學(xué)生在臨床上發(fā)現(xiàn)問題后如何去思考、改變、創(chuàng)新，如何借助其他學(xué)科的知識(shí)，有效整合、觸類旁通。

4 讓學(xué)生體會(huì)醫(yī)學(xué)研究的艱辛和樂趣

現(xiàn)代外科學(xué)的迅猛發(fā)展往往超過了教科書的更新?lián)Q代，因此課本上的知識(shí)點(diǎn)可能到了臨床應(yīng)用時(shí)已經(jīng)過時(shí)甚至被證明是錯(cuò)誤的，在理論或臨床授課時(shí)，應(yīng)向?qū)W生灌輸一種研究型的學(xué)習(xí)方式，除了系統(tǒng)掌握書本知識(shí)外，還應(yīng)拓展到最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。幾十年前，為了使病變器官暴露徹底，外科醫(yī)生往往將切口盡量擴(kuò)大，以達(dá)到手術(shù)切除的目的。而現(xiàn)在，清楚的術(shù)野原則仍沒有改變，但是更強(qiáng)調(diào)如何竟可能保護(hù)患者、減小創(chuàng)傷，因此取得術(shù)野清晰的方法和途徑發(fā)生了根本性的變化，現(xiàn)在各種各樣的內(nèi)鏡和成像技術(shù)正在替代過去的手術(shù)刀，這樣革命性的變化 ，使泌尿外科學(xué)發(fā)展了一個(gè)新的分支學(xué)科，即腔內(nèi)泌尿外科［2］。十幾年前腎結(jié)石的手術(shù)治療，必須在患者的腰背上做一個(gè)20 cm左右的切口，損傷大且恢復(fù)慢?，F(xiàn)在采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，只需做一個(gè)鑰匙孔大小的切口就足夠了。作為下尿路內(nèi)鏡的治療，從膀胱鏡的發(fā)明已經(jīng)歷了近百年，但是近40年電切鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，使泌尿外科在治療下尿路疾病，尤其是前列腺增生癥發(fā)生了根本性的改變，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)作為治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。到了上世紀(jì)90年代，腹腔鏡技術(shù)強(qiáng)勢(shì)進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域，并作為一種革命性的變革，引領(lǐng)了手術(shù)方式的變更，近年來的手術(shù)機(jī)器人技術(shù)更是在手術(shù)精確性上超過傳統(tǒng)腹腔鏡，成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的一枝奇葩，并越來越受到重視。從上述手術(shù)方式的變革過程中，學(xué)生可以了解到泌尿外科學(xué)作為一門不斷發(fā)展、不斷創(chuàng)新的學(xué)科，不論是基礎(chǔ)知識(shí)還是臨床應(yīng)用都貫穿著醫(yī)生自我否定、自我挑戰(zhàn)的精神，不僅培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)思考問題的能力，更樹立了良好的科學(xué)價(jià)值觀、醞釀了學(xué)生的科學(xué)研究思維方式。

總之，醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史與人類歷史本身同樣悠久，探尋人類與疾病的關(guān)系，并在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中尋找其發(fā)展規(guī)律本就是醫(yī)療和科研工作者的歷史使命，同樣也是醫(yī)學(xué)教育的初衷。泌尿外科學(xué)發(fā)展史在理論講授或臨床教學(xué)中的作用是不言而喻的，然而現(xiàn)行的教材中在這方面涉及極少，一方面我們呼吁在教材中適當(dāng)增加這部分內(nèi)容，另一方面，也要求教師做好充分的課前準(zhǔn)備工作，查閱大量資料，并盡可能的利用多媒體的方式，生動(dòng)地將泌尿外科發(fā)展史展現(xiàn)給學(xué)生。讓學(xué)生更直接、更深刻、更感性地掌握泌尿外科學(xué)相關(guān)理論和臨床知識(shí)。

［1］張大萍，甄 橙，陳麗云.中外醫(yī)學(xué)史綱要［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:53－54.

［2］那彥群，孫則禹，葉章群，等.中國(guó)泌尿外科學(xué)史［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007.

［3］賈維勝，張艮甫.淺談醫(yī)學(xué)史在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的作用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(3):189－199.