梁勝翔，向月應

(1.空軍空降兵學院門診部，桂林 541003;2.解放軍第181醫(yī)院，桂林 541002)

精細化管理是著眼全面建設現(xiàn)代后勤要求，加速推進衛(wèi)勤管理改革創(chuàng)新的有力手段。結合空軍院校后勤精細化管理衛(wèi)生專業(yè)試點實踐，對以制度機制、流程標準、評估體系、信息系統(tǒng)為核心的精細化管理機制進行了探索，初步形成目標責任具體化、業(yè)務工作流程化、優(yōu)質(zhì)服務標準化、監(jiān)控考評全程化、支撐平臺信息化的管理模式。

1 實施精細化管理的動因

1.1 軍隊醫(yī)療改革對醫(yī)療管理的新要求 部分軍隊院校門診部衛(wèi)勤管理仍處于經(jīng)驗型粗放型管理階段，管理不科學、不規(guī)范問題依然存在［1］。由于受傳統(tǒng)供給制的影響，醫(yī)療活動不注重成本效益，對衛(wèi)生資源的調(diào)配不夠重視，對資源的使用管理缺乏科學性，醫(yī)療經(jīng)費緊張和衛(wèi)生資源浪費的矛盾突出。隨著軍隊醫(yī)療制度改革的深化，各項衛(wèi)生法規(guī)日臻完善，堅持標準化、制度化、規(guī)范化的科學管理已成為新形勢下加快醫(yī)療衛(wèi)生建設與發(fā)展的必由之路。而精細化管理通過各種管理方法和手段將服務精細化，將工作環(huán)節(jié)流程化、標準化、精確化、數(shù)據(jù)化，從而使得組織戰(zhàn)略清晰化、內(nèi)部管理規(guī)范化、資源效益最大化，從科學理念到技術方法上契合了軍隊醫(yī)改要求，因此，引入精細化管理，實現(xiàn)衛(wèi)勤管理模式轉(zhuǎn)變，使管理更加科學、規(guī)范、高效。

1.2 主動服務理念對醫(yī)療管理的新期盼 現(xiàn)代服務理念的重要創(chuàng)新就是服務保障由封閉轉(zhuǎn)為開放、由被動轉(zhuǎn)為主動、由過程轉(zhuǎn)為全程［2］。長期以來，醫(yī)務人員在醫(yī)療服務工作中的“角色觀念”還未完全轉(zhuǎn)到“服務”上來，坐等患者上門“求醫(yī)”已習以為常，醫(yī)療服務工作存在著治療上重“治”輕“防”、診斷上看“病”不看“人”的問題。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，廣大官兵對醫(yī)療服務的要求越來越高，沿襲傳統(tǒng)的對“單兵”不對“戰(zhàn)位”的孤立保障模式、重“病”不重“人”的傳統(tǒng)治療模式和“坐堂行醫(yī)”的被動診療服務模式，將無法滿足這一要求［3］。在醫(yī)療服務工作中實施精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)療服務從“以醫(yī)療為中心”到“以病人為中心”、從封閉轉(zhuǎn)為開放、從被動轉(zhuǎn)為主動、從過程轉(zhuǎn)為全程的轉(zhuǎn)變，為廣大官兵提供個性化、優(yōu)質(zhì)化、持續(xù)性、無縫隙的服務已是大勢所趨。

1.3 整體醫(yī)療模式對醫(yī)療管理的新促進 整體醫(yī)療是在醫(yī)學整體論啟發(fā)下和生物—心理—社會醫(yī)學模式指導下產(chǎn)生的新的醫(yī)療思想、醫(yī)療觀念。整體醫(yī)療模式要求軍隊醫(yī)療機構要為部隊官兵提供院前、院內(nèi)、院后全過程和醫(yī)療、預防、保健、康復、生理、心理、社會、文化、生活、管理等全方位的整體服務，從而更好地實現(xiàn)防病治病，維護健康，提高生命質(zhì)量，適應社會發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學目的［4］。因此，必須創(chuàng)新醫(yī)療管理模式，拓展服務功能，提高服務質(zhì)量，把為部隊官兵的服務鏈條拓展到全過程，把服務內(nèi)容延伸到全方位，為患者提供全程全方位的服務，這恰恰需要一種系統(tǒng)和持續(xù)的全過程回路管理，而精細化管理模式適應整體醫(yī)療模式的要求。

1.4 醫(yī)療活動困境對醫(yī)療管理的新挑戰(zhàn) 軍隊基層衛(wèi)生機構醫(yī)療活動尚存在問題，一是診療不認真，尤其是門診和輔助科室工作人員處置患者簡單匆忙，問診及檢查不細致，與患者溝通不耐心，使嚴謹?shù)尼t(yī)療科學變成隨意的醫(yī)療行為;二是規(guī)章制度宣傳教育、落實措施不力，缺少執(zhí)行制度的細則及監(jiān)督考核機制，造成剛性醫(yī)療制度被柔化執(zhí)行;三是日常診療望、觸、扣、聽等基本檢查淡化，疾病診斷過度依賴儀器，造成轉(zhuǎn)診后送過度，而本級衛(wèi)生救治能力弱化;四是求醫(yī)個體對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求不斷增強，而醫(yī)療服務措施沒有及時跟進，造成需求層次的提升，而醫(yī)療服務無變化。要解決這些問題，就必須改變管理模式，完善規(guī)章制度，從以“人治”為核心的粗放式管理，向以“法治”為核心的精細化管理轉(zhuǎn)變。

2 精細化管理的實踐

2.1 確立工作目標 構建目標責任體系 按照本級衛(wèi)生機構建設標準，確立衛(wèi)生工作總目標，把門診部衛(wèi)生工作細化為醫(yī)療工作、保健工作、衛(wèi)勤保障、衛(wèi)生防疫、藥械保障、護理工作、醫(yī)政工作等7個一級指標、27個二級指標、118項工作內(nèi)容，以及18個專業(yè)崗位的目標責任體系。制定衛(wèi)生工作目標展開圖，進一步明確相應崗位的工作內(nèi)容、任務及目標，形成層級清晰的責任管理體系。同時，根據(jù)工作目標展開圖，從門診部主任、護士長到每個崗位，制定18個制度化、科學化、人性化的崗位職責，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，使門診部內(nèi)部的運作形成一個有目標、有計劃、有執(zhí)行、有考核和有反饋的過程。

2.2 梳理工作任務 健全管理制度體系 由傳統(tǒng)型管理向制度化管理轉(zhuǎn)變是實施精細化管理的前提條件［5］。制度化的管理主張通過制度的制定、完善和落實來實現(xiàn)管理的客觀化、格式化、精細化。通過對醫(yī)療、護理、防疫等所有崗位、各項工作任務及原有各項規(guī)章制度進行全面梳理。從上級文件中找依據(jù)，從實踐過程中找方法，從原有制度規(guī)定和崗位責職中找標準，逐步完善、健全醫(yī)療管理各項規(guī)章制度，構建齊全配套、實在管用與上級法規(guī)制度無縫銜接的制度體系，使每項工作都能找到依據(jù)，每項服務都在具體實施中有制度支撐。根據(jù)各項醫(yī)療服務的不同要求，出臺了39項以人為本的服務規(guī)程;按崗位工作任務分類先后出臺了67項包括首診醫(yī)療負責制度、交接班制度、會診制度、治療室工作制度、急救室管理制度等一系列有助于落實精細化管理的醫(yī)療規(guī)章制度，及一套《績效考評辦法》;先后規(guī)范護理常規(guī)32項、醫(yī)療技術操作規(guī)范25項;結合院校衛(wèi)勤保障特點，編印《軍隊機關院校門診部工作手冊》，組織學習和貫徹、執(zhí)行;根據(jù)本級衛(wèi)生機構收治病種范圍編寫了《軍隊機關院校門診部醫(yī)師診療手冊》，科學指導臨床診療工作，統(tǒng)一業(yè)務工作標準。通過不斷健全完善各項管理制度，確保精細化管理不因人員變動而不再精細，為醫(yī)療工作的開展提供制度保障。

2.3 優(yōu)化工作流程 構建優(yōu)質(zhì)服務體系 精細化管理的精髓在于各種業(yè)務工作流程化、標準化、細化、量化，事事有人管，人人有責任，層層抓落實［6］。工作流程化是解決服務不到位、操作不規(guī)范的有效手段，現(xiàn)代醫(yī)療管理中醫(yī)療制度的執(zhí)行，比如12項核心制度、護理的三查七對制度、干部健康體檢制度等規(guī)章制度，都有一整套可以量化的標準，但在實際操作和醫(yī)療管理過程中，與制度標準相配套的工作流程尚不夠完善，這意味著需要在工作中做出基于流程整合與再造上的調(diào)整和優(yōu)化。在實踐中，按照服務質(zhì)量目標化、服務方法規(guī)范化、服務過程程序化的原則，對現(xiàn)有工作流程、規(guī)章制度、服務標準、經(jīng)驗做法進行梳理，先后制定37個涵蓋醫(yī)療、護理、藥劑、防疫等業(yè)務工作的精細化實施方案，制作一套準確反映每項工作的工作步驟、工作內(nèi)容、及責任人的矩陣流程，初步構建對教學保障、業(yè)務建設實施全過程、全方位、精細化、制度化的優(yōu)質(zhì)服務體系，提高了廣大官兵對醫(yī)療服務的滿意度。

2.4 強化環(huán)節(jié)管控 建立質(zhì)量標準體系 為使各項工作流程的實施有制度、有標準、有步驟、有記錄、有監(jiān)督、有控制、有考核，就必須強化對各個工作環(huán)節(jié)的管控，建立完善流程質(zhì)量標準體系。針對矩陣流程的每一個環(huán)節(jié)都對應著工作任務、時間節(jié)點、責任人等要素。將各個工作環(huán)節(jié)管控作為精細化管理的切入點，建立以工作環(huán)節(jié)、質(zhì)量標準、操作辦法、各環(huán)節(jié)信息采集點、崗位責任人、完成時間，以及考核辦法等要素組成的流程質(zhì)量保障體系。工作環(huán)節(jié)對工作任務進行分解;質(zhì)量標準對工作各項指標進行量化或定性，為工作考評提供標準;操作辦法對每個崗位的工作范圍、內(nèi)容及工作實施進行說明;環(huán)節(jié)信息采集點是對工作實施管控及信息管理系統(tǒng)的依據(jù);考核辦法則對工作實行監(jiān)控考評進行評分。通過流程質(zhì)量標準體系的建立，質(zhì)量控制管理的整體功能得到充分發(fā)揮，業(yè)務操作、崗位設置、績效考評、數(shù)據(jù)信息等相關工作實現(xiàn)規(guī)范化，每一項工作實現(xiàn)全過程有效的管理與監(jiān)控。實現(xiàn)門診部運作的精細化，促進工作效率及服務質(zhì)量的提高。

2.5 建設信息衛(wèi)勤 構建信息化體系 一是加強平臺建設，打牢信息衛(wèi)勤基礎。依托“數(shù)字校園工程”，建立了門診部網(wǎng)站，為信息溝通、醫(yī)患互動以及日常事務工作開展搭建信息化管理平臺。通過實踐應用不斷完善，逐步實現(xiàn)保障信息搜集、保障信息提供、保障活動監(jiān)控和輔助決策等功能。二是研發(fā)疾病監(jiān)控評估信息系統(tǒng)。通過對門診病例統(tǒng)計分析，實現(xiàn)營區(qū)疾病發(fā)生情況的“三間”分布實時可知，以及對發(fā)病情況進行風險評估與趨勢預測，根據(jù)發(fā)病趨勢和危害性大小隨時實施干預，為科學施訓提供依據(jù)，使疾病防控及健康教育更有針對性，提高了官兵的防病能力;三是建立健康信息管理系統(tǒng)。通過系統(tǒng)建立個人健康檔案，實現(xiàn)醫(yī)患良性互動及保健對象健康狀況的動態(tài)監(jiān)控;四是開通遠程醫(yī)療。依托體系醫(yī)院開設的體系部隊綜合服務平臺，在門診部設立遠程醫(yī)學服務站，使傷病員在本單位就能及時有效得到專家級醫(yī)療服務。利用該平臺可以進行遠程會診、遠程教學、遠程心理咨詢、遠程急救、遠程健康教育，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的充分利用和廣泛共享。

［1］ 曹曉曼，程鵬遠，劉 秦，等.軍隊院校門診部面臨的挑戰(zhàn)與對策［J］.人民軍醫(yī)，2008，52(9):618 －619.

［2］ 王 山，黃秀芝.創(chuàng)新醫(yī)院主動服務模式的探索與思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(1):58 －60.

［3］ 范春明，冉啟川，梁衛(wèi)根，等.區(qū)域軍隊醫(yī)院建設轉(zhuǎn)型發(fā)展構想［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(7):604－605.

［4］ 向月應，王慶林.現(xiàn)代醫(yī)院整體醫(yī)療理論與實踐［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:15－16.

［5］ 戚俊軍.推行醫(yī)院精細化管理的實踐與體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(4):33－35.

［6］ 汪中求.精細化管理［M］.北京:新華出版社，2005:23－24.