鞏會(huì)杰 李世超 黃慶波 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

近年來(lái)保留腎單位手術(shù)已廣泛應(yīng)用于對(duì)側(cè)腎功能正常、一側(cè)局限的偶發(fā)腎腫瘤患者，并且取得了良好的治療效果，然而對(duì)于散發(fā)、單側(cè)、多中心的腎癌的治療尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，以根治性腎切除術(shù)最為普遍。本研究分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2009年1月～2013年5月對(duì)31例多中心性腎癌的手術(shù)治療效果及其可行性資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組為中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2009年1月～2013年5月收治31例多中心性腎細(xì)胞癌病例，男22例，女9例，年齡27～74歲，平均28歲。左側(cè)16例，右側(cè)15例。術(shù)前均無(wú)明顯臨床體征，均為體檢或其他疾病查體發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨掃描均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)26例行腹腔鏡或后腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)，4例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，1例行后腹腔鏡下射頻消融術(shù)。經(jīng)腹腔路徑：采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位于臍旁2cm 患側(cè)鎖骨中線平臍水平、腹直肌旁肋緣下2cm、左肋緣下腋中線處穿刺置Trocar。經(jīng)腹膜后路徑：采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位于腋后線肋緣下、腋中線髂棘上2cm、腋前線肋緣下穿刺，置入Trocar。行腎部分切除術(shù)和射頻消融術(shù)需要術(shù)前截石位，膀胱鏡下患側(cè)放置雙J管，然后取健側(cè)臥位。詳細(xì)手術(shù)過(guò)程及處理見參考文獻(xiàn)［1，2］。

2 結(jié)果

31例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。26例根治性切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間125（60～190）min，平均出血57（20～400）ml，術(shù)后住院時(shí)間平均7.15（5～11）d。4例保留腎單位手術(shù)，短時(shí)間阻斷腎蒂，平均阻斷時(shí)間30（15～60）min，平均手術(shù)時(shí)間160（75～210）min，平均出血65（30～100）ml，術(shù)后住院時(shí)間平均8.75（7～11）d。1例行射頻消融術(shù)，手術(shù)時(shí)間60min，出血量20ml。術(shù)后30例獲隨訪，隨訪時(shí)間4～55個(gè)月，平均隨訪28個(gè)月，1例行根治性腎切除術(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其余均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2例行根治性腎切除術(shù)患者血肌酐輕度升高，1例行保留腎單位切除術(shù)患者血肌酐輕度升高，其余均正常。術(shù)后病理提示共計(jì)70個(gè)腫瘤組織，平均每個(gè)腎臟2.3個(gè)，直徑0.3～6.0cm，26例為透明細(xì)胞癌，2例為透明／乳頭混合型，2例為透明／肉瘤混合型，1例為嗜酸性腺瘤。

3 討論

腎癌多中心灶的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為7.0%～25.0%［3］。本組31例多中心腎細(xì)胞癌是從我院2009年1月～2013年5月2 590例腎癌患者中篩查出來(lái)，合并未納入隊(duì)列的5例高分期病例共計(jì)36例多中心性腎癌，多中心灶的檢出率約為1.2%。遠(yuǎn)低于多中心腎癌的發(fā)病率。腎細(xì)胞癌的術(shù)前診斷以影像學(xué)為主，由于多中心灶直徑＜5mm 或與原發(fā)灶瘤間距過(guò)小而無(wú)法診斷，因此CT 及MRI陰性者亦不能完全除外多中心灶，術(shù)中須認(rèn)真探查避免遺漏。腎細(xì)胞癌的多中心病灶是由于腫瘤的多中心發(fā)生抑或原發(fā)腫瘤的腎內(nèi)轉(zhuǎn)移，目前尚無(wú)定論，本組研究由于標(biāo)本收集問(wèn)題，未能得出相關(guān)數(shù)據(jù)［4］。

腎癌按其組織學(xué)類型大概分為5個(gè)亞型：腎透明細(xì)胞癌（89.6%）、腎乳頭狀細(xì)胞癌（5.8%）、腎嫌色細(xì)胞癌（3.4%）、腎集合管癌（0.2%）、未分類（1%）［5］。在散發(fā)病例中，乳頭狀腎癌雙側(cè)發(fā)生和多發(fā)的比率要高于其他亞型。在遺傳性疾病如VHL、BHD、遺傳性腎乳頭細(xì)胞癌中，一般都為多中心性。文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)多發(fā)性腎癌的發(fā)病率為4.3%～25.0%，在雙側(cè)腎癌患者中可高達(dá)54%。然而大多數(shù)關(guān)于同時(shí)、單側(cè)、多中心性腎癌的數(shù)據(jù)都基于根治性手術(shù)的標(biāo)本，其中原發(fā)性腎癌周圍隱匿性病灶的臨床意義還有待進(jìn)一步研究［6］。

多發(fā)腫瘤的一致性為腫瘤病理學(xué)特征相似的程度，即惡性潛質(zhì)、病理學(xué)亞型、病理分期、核分級(jí)等。研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)、雙側(cè)腎臟腫瘤的一致率最高，惡性一致率（即第一個(gè)腫瘤證實(shí)為惡性，第二個(gè)也為惡性的概率）高達(dá)84%～95%，良性腫瘤的一致率為39%～67%。散發(fā)同側(cè)的多中心腎細(xì)胞癌一致性相對(duì)較低。顯然單側(cè)多中心腎癌的病理學(xué)一致性要較雙側(cè)腎癌難預(yù)測(cè)。文獻(xiàn)中并沒(méi)有明確的報(bào)道，基于大規(guī)模的腎癌根治術(shù)后的標(biāo)本病理學(xué)檢測(cè)提示單側(cè)多中心腎癌的惡性一致率約為45%～95%，病理學(xué)一致性為37%～74%。近期Philadelphia的一項(xiàng)基于NSS標(biāo)本（97個(gè)病例的193個(gè)病灶）的研究提示其惡習(xí)一致率為73.4%，病理學(xué)一致性為54%，核分級(jí)一致性只有42%。多中心病灶的克隆性還有待進(jìn)一步研究，在一系列單側(cè)多中心病灶的疾病研究中，有機(jī)構(gòu)報(bào)道多中心病灶的單克隆比率可高達(dá)89%。對(duì)于病灶的多中心性是否增加腫瘤特異死亡率以及轉(zhuǎn)移進(jìn)展還存在有爭(zhēng)議［7～9］。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于多中心性腎細(xì)胞癌的治療大部分以根治性切除術(shù)為主，對(duì)于遺傳性、孤立腎以及對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎功能不全等高選擇病例選擇保留腎單位手術(shù)。本組31例行根治性切除術(shù)26例，保留腎單位手術(shù)4例，射頻消融1例。行根治性手術(shù)與保留腎單位手術(shù)結(jié)果及短期隨訪指標(biāo)均與單發(fā)腎癌相當(dāng)。

1995年微創(chuàng)保留腎單位手術(shù)（minimally invasive nephron－sparing surgery，MINSS）第一次被描述，而其應(yīng)用于多中心腎癌直至10年后才有報(bào)道。之后許多病例系列報(bào)道不斷出現(xiàn)，包括腹腔鏡、后腹腔鏡、混合手助以及機(jī)器人輔助等，總體來(lái)說(shuō)這些多中心腎癌的腫瘤與圍手術(shù)期的結(jié)果指標(biāo)與單發(fā)腎癌行MINSS的指標(biāo)相當(dāng)。例如多中心腎癌行MINSS熱缺血時(shí)間為21～42 min，大樣本調(diào)查資料顯示單發(fā)腎癌行RPN和LPN的熱缺血時(shí)間分別為18～26min和24～35min。但是多發(fā)和單發(fā)腎癌間直接和有意義的比較顯然是不可能的，因?yàn)樵缙诘亩嘀行哪I癌病例都是經(jīng)過(guò)高度選擇的由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行手術(shù)。也因?yàn)榇穗m然MINSS對(duì)于單側(cè)多中心腎癌有待成熟，但其圍手術(shù)期結(jié)果還是可以接受，在技術(shù)上也是可行的［10～13］。

對(duì)于散發(fā)、單側(cè)、多中心的腎癌的治療尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于一些特殊選擇的病例越來(lái)越多的專家選擇保留腎單位手術(shù)。我科近年來(lái)也已經(jīng)逐步探索保留腎單位手術(shù)在多中心性腎癌中的應(yīng)用。MINSS在多中心腎癌病例的圍手術(shù)期結(jié)果與單發(fā)的病例相當(dāng)，表明了其可行性。更長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)以及更大規(guī)模的MINSS應(yīng)用于散發(fā)、同時(shí)、單側(cè)、多中心性腎細(xì)胞癌的隊(duì)列研究應(yīng)當(dāng)進(jìn)行，以更好地評(píng)估MINSS在此方面的重要作用。

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