傅斌 張旭 王共先 馬鑫 李宏召 王保軍

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科江西省泌尿外科研究所330006南昌

2中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

1992年9月Petelin首次報道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)［1］。1個月后，Gagner在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道了3例經(jīng)腹腔途徑腎上腺腫瘤切除術(shù)［2］。1992年Gaur首次介紹了如何制備后腹腔操作空間以完成腎輸尿管手術(shù)，自此，經(jīng)后腹膜腔途徑得以發(fā)展并被逐漸采用［3］。1993年Clayman成功地開展了經(jīng)后腹膜腔腎上腺手術(shù)的動物實(shí)驗(yàn)［4］。1995年來自土耳其的Mercan等介紹了8例俯臥位經(jīng)后腹膜腔腎上腺手術(shù)，手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間為150（90～300）min，未出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥［5］。發(fā)展至今，腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為腎上腺良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。然而，對于直徑大于6cm的腎上腺大腫瘤是否采取腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡入路的選擇仍存在一定爭議。

在歐美等國家，大多數(shù)外科醫(yī)生首選經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺外科疾病，這主要是因?yàn)楦骨粌?nèi)操作空間大而且有明顯的解剖標(biāo)志。與經(jīng)腹腔途徑相比，經(jīng)后腹膜途徑的優(yōu)勢主要是它無需進(jìn)入腹腔，對腹腔內(nèi)臟器干擾較少，而且可避開腹腔臟器，比較直接地顯露腎上腺、腎臟以及腎蒂血管；其缺點(diǎn)是人為制作的空間相對較小，缺乏明顯的解剖標(biāo)志，尤其是Cushing綜合征或肥胖患者更是顯著地增加了操作難度。盡管這兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，但總的看來，它們在手術(shù)時間、估計出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面沒有明顯區(qū)別［6～8］。目前在我國泌外醫(yī)生多以選擇后腹腔入路為主［9～11］。

1 適應(yīng)證

腎上腺功能性疾病包括原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤以及引起皮質(zhì)醇增多癥的皮質(zhì)腺瘤和皮質(zhì)增生等；各種無功能腎上腺腫瘤及腎上腺囊腫。對腫瘤直徑大于6cm的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)指征。

2 禁忌證

腹腔鏡手術(shù)常見禁忌證包括：術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤明顯浸潤周圍臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，有明顯出血傾向而且難以糾正者，心肺腎等重要臟器有嚴(yán)重功能障礙者。腎上腺腫瘤直徑不是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。目前大多學(xué)者認(rèn)為直徑大于6cm的腎上腺腫瘤腹腔鏡操作比較困難，而且有惡性可能，所以術(shù)前要慎重考慮，尤其是對于初學(xué)者而言［12，13］。既往有過經(jīng)后腹腔腎臟手術(shù)史者往往會因粘連而增加手術(shù)難度，故有學(xué)者嘗試改行經(jīng)胸腔經(jīng)膈肌途徑［14］。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備包括完善的內(nèi)分泌檢查、各項生化檢查以及重要臟器功能檢查以明確診斷、了解有無手術(shù)禁忌證和排除是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于術(shù)前診為無功能性腫瘤者要考慮到有無亞臨床表現(xiàn)可能，對這類患者同樣要做好擴(kuò)容準(zhǔn)備。

3.1 嗜鉻細(xì)胞瘤

術(shù)前應(yīng)用α－腎上腺能受體拮抗劑擴(kuò)張外周血管，嚴(yán)格控制血壓。術(shù)前2周開始口服酚芐明，逐漸增量至能夠防止高血壓發(fā)作，每日最大劑量可用至60～80mg，也用使用哌唑嗪、特拉唑嗪等。如血壓控制不佳可聯(lián)合使用硝苯地平等降壓藥。如患者有快速型心律失常，可在α－腎上腺能受體阻滯劑作用穩(wěn)定后口服β－受體阻滯劑，如倍他樂克，12.5～25.0 mg，2～3次／d。無論血容量如何，患者術(shù)前1周左右進(jìn)行擴(kuò)容，可使用血漿替代品或血漿，需要時可輸注紅細(xì)胞懸液。

3.2 庫欣綜合征

可在術(shù)前晚和術(shù)日晨肌注醋酸可的松100～200mg，術(shù)后再立即肌注100mg。術(shù)后當(dāng)日維持靜脈滴注氫化可的松100～200 mg，視患者術(shù)后血壓等情況調(diào)整劑量。術(shù)后第1、2天靜脈滴注氫化可的松150～200mg，而后逐漸減量，1周左右開始口服強(qiáng)的松片，逐漸減量，視需要維持3～6個月。期間需定期檢測血皮質(zhì)醇濃度以指導(dǎo)用藥量。

3.3 原發(fā)性醛固酮增多癥

術(shù)前需糾正低血鉀和控制血壓?？捎冒搀w舒通，20～60mg／次，3次／d?？诜a(bǔ)充氯化鉀片。降壓藥可用硝苯地平、特拉唑嗪等。

4 麻醉

氣管插管全身麻醉，因存在亞臨床狀態(tài)的可能，故全部腎上腺腫瘤患者均常規(guī)建立中心靜脈置管和橈動脈置管，以便術(shù)中及時監(jiān)控動脈血壓和控制輸液以及用藥。

5 后腹腔鏡下腎上腺臨床解剖要點(diǎn)

要充分認(rèn)識經(jīng)后腹膜腔鏡下顯露腎上腺的各個解剖層次及相關(guān)解剖標(biāo)志。后腹膜腔是一潛在間隙，根據(jù)其解剖層次，以Gerota筋膜為界，筆者將其分為Gerota筋膜外腔與Gerota筋膜內(nèi)腔。

Gerota筋膜外腔：在人工制備后腹腔操作空間后，首先顯露的是覆蓋在后腹膜和Gerota筋膜外的腹膜外脂肪（兒童和消瘦患者往往不明顯）。在清理腹膜外脂肪前，后腹膜腔的重要解剖結(jié)構(gòu)定位往往比較困難，易造成混淆而切開腹膜。清理腹膜外脂肪后，可清晰地辨認(rèn)后腹膜返折和Gerota筋膜、腰大肌、腰方肌以及膈肌等解剖標(biāo)志，它們會引導(dǎo)進(jìn)入正確的解剖層面。

Gerota筋膜內(nèi)腔：進(jìn)入Gerota筋膜內(nèi)腔后，重要解剖標(biāo)志包括腎周脂肪，腰大肌，膈肌，腎上極等。位于腎周脂肪與Gerota筋膜之間的白色稀疏網(wǎng)狀結(jié)締組織是解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的重要解剖標(biāo)志之一，它是指引正確分離層面的標(biāo)志［9］。腎上腺上動脈及其周圍的脂肪組織向上牽引固定腎上腺，這也是腎上腺的解剖定位標(biāo)志之一。腎上腺下動脈及中動脈主要位于腎上腺下內(nèi)方及內(nèi)側(cè)。筆者發(fā)現(xiàn)在腎上腺外側(cè)，前后面以及與底部與腎上極相鄰之處均為相對無血管區(qū)，稱之為“三個解剖層面”［9］。依次進(jìn)入這三個解剖層面游離腎上腺安全而快捷。由于腎上腺動脈通常較細(xì)，分支多達(dá)50～60支，超聲刀凝切比較安全、快速；血供豐富、營養(yǎng)血管較粗的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等則需雙極電凝、Hem－o－lok夾或鈦夾等處理。左右兩側(cè)的腎上腺中央靜脈從腎上腺發(fā)出部位有不同之處，其中左側(cè)主要是從腎上腺內(nèi)下方發(fā)出進(jìn)入腎靜脈，右側(cè)主要是從腎上腺腹側(cè)中部發(fā)出進(jìn)入下腔靜脈，比較短。

6 手術(shù)要點(diǎn)

采用后腹腔入路。均可采用解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的方法［9，10］。

6.1 體位

患側(cè)向上90°側(cè)臥位，腰部和背部墊以軟枕適當(dāng)抬高腰背部，同側(cè)的上臂在胸前置于護(hù)架上。抬高腰橋有助于順利建立后腹膜腔操作空間，放置Trocar后腰橋回歸正常位置以防止腰肌長時間過度牽拉損傷而引發(fā)腰肌炎。

6.2 后腹膜腔操作空間制備與Trocar位點(diǎn)選擇

首先在肋脊角（十二肋緣下與腰大肌前緣交界）橫形切開皮膚及皮下組織，長約1.5cm，鈍 性分離腹側(cè)壁肌肉及腰背筋膜，進(jìn)入潛在的腹膜后間隙。示指鈍性分離推開腹膜后，球囊空氣擴(kuò)張600～800 ml。示指引導(dǎo)下分別在腋前線十一肋緣下和腋中線髂嵴上一橫指處放置Trocar。其中髂嵴點(diǎn)為腹腔鏡孔，其余兩處為操作孔。三點(diǎn)呈等邊三角形分布。必要時可在操作孔間增加一5mm Trocar。

6.3 清理腹膜外脂肪

辨認(rèn)腹腔鏡下Gerota筋膜外腔的解剖標(biāo)志，首先是位于腹膜和Gerota筋膜外的整塊脂肪組織，超聲刀或電鉤從膈下銳性和鈍性分離直至下垂至髂窩處。充分顯露Gerota＇s筋膜后用超聲刀或電剪縱向切開Gerota＇s筋膜，上至膈肌腳，向下至腎臟中下部，進(jìn)入Gerota筋膜內(nèi)腔。

6.4 第一分離層面

位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間相對無血管間隙。白色網(wǎng)狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織是判斷進(jìn)入該層面的解剖標(biāo)志。以鈍性分離為主直至找到腎上腺或腫瘤前表面為止。第一解剖層面主要定位腎上腺。

6.5 第二分離層面

位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙。銳性分離為主，腎上腺的外側(cè)面充分游離，向內(nèi)上方與第一層面會合，操作空間得以擴(kuò)展。

6.6 第三分離層面

位于腎上腺底部脂肪與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間。鉗持腎上腺底部脂肪，以銳性分離為主。腎上腺的底部顯露后，即可處理腎上腺下動脈。腎上腺內(nèi)下方與腎門之間有較多的腎上腺下動脈分支。鉗持腎上腺周圍脂肪組織提起腎上腺，分離這些血管后分別給予凝固或鉗夾離斷。

6.7 分離中央靜脈

按照腎上腺靜脈解剖位置特點(diǎn)找到中央靜脈，三重鉗夾后離斷。因右側(cè)中央靜脈粗短，要注意保護(hù)下腔靜脈。極少數(shù)情況下腎上腺靜脈非常寬大，需與腎靜脈鑒別。需注意的是腎上腺靜脈可能有兩支甚至三支。

6.8 標(biāo)本及創(chuàng)面的處理

用標(biāo)本袋把腎上腺腫瘤經(jīng)腋后線的Trocar穿孔處取出。如腫瘤體積大，需另取切口以減少腹側(cè)壁肌肉損傷。降低氣壓以檢測是否有活動性出血。

7 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)要點(diǎn)與注意事項

相對于其他功能性腫瘤而言，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的處理更加復(fù)雜、危險。搬動調(diào)整患者體位、制備后腹膜腔操作空間時患者可能出現(xiàn)血壓波動。解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)主要是在腎上腺周圍脂肪組織之外的解剖間隙內(nèi)操作，而且盡量提持腎上腺腫瘤周圍脂肪組織，對腫瘤的直接刺激相對較少，可使患者出現(xiàn)血壓急劇升高的可能性明顯降低。直徑較大的腫瘤血壓波動更加顯著，左側(cè)腫瘤可以在早期處理中央靜脈；術(shù)中擠壓腫瘤或結(jié)扎靜脈時要提前告知麻醉醫(yī)師，密切配合。位于腎門旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤的處理尤為復(fù)雜。術(shù)前非常有必要行CTA檢查以明確腎動脈、腎靜脈以及下腔靜脈、腹主動脈與腎上腺腫瘤間的關(guān)系，腎上腺的血供情況。術(shù)中解剖要求精細(xì)、輕巧。

8 腎上腺大腫瘤處理要點(diǎn)與技巧

越來越多的報道稱腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已能完成直徑超過6cm，甚至達(dá)到15cm的巨大腫瘤［9，10，15，16］。但是仍有較多學(xué)者把直徑大于6cm的腎上腺腫瘤列為相對禁忌證，這主要與惡性腫瘤可能有關(guān)。Kasperlic等報道直徑大于5cm的腎上腺腫瘤有7%的可能為腎上腺皮質(zhì)腺癌［17］。Sturgeon等發(fā)現(xiàn)直徑大于4、6、8cm的腫瘤為腎上腺皮質(zhì)腺癌的可能性分別是10%、19%和47%［18］。約有60%的腎上腺皮質(zhì)腺癌為功能性腫瘤，分泌單一成分的激素，如皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、醛固酮，或?yàn)榛旌闲怨δ苣[瘤［19，20］。約有10%的嗜鉻細(xì)胞瘤可能為惡性腫瘤［21］。考慮到大多數(shù)腎上腺腫瘤為良性，所以腹腔鏡手術(shù)仍為首選。腹腔鏡手術(shù)能夠切除腫瘤的大小界值目前尚無定論。筆者認(rèn)為這主要在于根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定：對于直徑在12cm左右腫瘤可考慮采用經(jīng)后腹膜腔入路，而對于10 cm 以上的腫瘤建議首選經(jīng)腹腔途徑。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍粘連嚴(yán)重時，則需考慮中轉(zhuǎn)開放，以減少手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤種植可能。

腫瘤體積較大時，尤其是當(dāng)直徑大于6cm 以上或腫瘤與腎蒂血管關(guān)系密切時，腹腔鏡下操作變得更為困難。由于與周圍組織有粘連，包括腹膜甚至下腔靜脈壁等，應(yīng)根據(jù)粘連程度作相應(yīng)處理。輕中度粘連時以鈍性分離為主，如粘連嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)模糊時可采用包膜下剝除腎上腺腫瘤，但要考慮到有惡性可能因而腫瘤不能夠完整切除。

當(dāng)腫瘤體積較大或粘連嚴(yán)重、解剖標(biāo)志辨認(rèn)不清時腹膜容易被切開或撕破。如果破裂口較小時，只需關(guān)閉CO2進(jìn)氣，吸引腹腔內(nèi)CO2后，用Hem－olok夾或鈦夾鉗閉腹膜即可。如破裂口較大而且腹膜非常薄時，經(jīng)過上述處理失敗后，則可添加一枚5 mm Trocar導(dǎo)入牽引器推開腹膜。切除粘連的腹膜組織時，要注意觀察與腹腔內(nèi)器官的關(guān)系，如肝、脾、腸管等。

經(jīng)過三個解剖層面的分離而接觸到腎上腺腫瘤后，需從粘連輕處著手，可采用“環(huán)形分離法”進(jìn)行游離，隨著分離的進(jìn)行，腎上腺腫瘤將變得更加松動。由于腎上腺的主要供血血管多來自于腎上腺下極動脈，建議優(yōu)先處理此處血管。如果腫瘤與下腔靜脈壁粘連緊密難以分離，可考慮用Endocutter切除腎上腺瘤。對于經(jīng)驗(yàn)欠豐富者，中轉(zhuǎn)開放比較合適。

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