楊璧鋮 趙志健 鐘文 麥贊林 吳文起 袁堅 曾國華

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗室510000 廣州

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療復(fù)雜結(jié)石或較大結(jié)石的重要手段。我中心在1992年將其改良為經(jīng)F18通道操作的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），并將之應(yīng)用于各型腎結(jié)石［1］。對于復(fù)雜結(jié)石，較小的通道可能影響操作靈活性，延長手術(shù)時間并降低結(jié)石清除率［2］。我們對1992～2011年間使用MPCNL治療的5761（41.2%）例簡單腎結(jié)石（單獨(dú)的腎盂或腎盞結(jié)石）和8 223（58.8%）例復(fù)雜腎結(jié)石（發(fā)生在腎盂合并至少2個腎盞的結(jié)石）的安全性及有效性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1992～2011年于我中心接受MPCNL的12 482例腎結(jié)石患者的13 984個腎單位依照受累的腎盞數(shù)目被分為兩組。簡單腎結(jié)石組包括5 761例（41.2%）單獨(dú)的腎盂或腎盞結(jié)石，男3 038例，女2 723例，平均年齡（47.7±13.8）歲。復(fù)雜腎結(jié)石6 721例（8 223個腎盂合并至少2個腎盞的結(jié)石，58.8%），男4 239例，女2 482例，平均年齡（47.5±13.6）歲?；颊呖傮w平均年齡（47.6±13.7）歲。鑄型結(jié)石4 405例（31.5%），均屬于復(fù)雜結(jié)石。多發(fā)結(jié)石5 468例（39.1%），其中1 650例（11.8%）為簡單結(jié)石，3 818例（27.3%）為復(fù)雜結(jié)石。單個結(jié)石4 111例（29.4%），均為簡單結(jié)石。結(jié)石平均大?。? 456.3±987.4）mm2。

1.2 手術(shù)方法

1998年前采用分期手術(shù)，建立經(jīng)皮腎通道后2～4天行二期PCNL碎石取石。1998年后，手術(shù)簡化為一期完成。手術(shù)在硬脊膜外腔阻滯麻醉或全麻下進(jìn)行。截石位逆行插入F5輸尿管外支架管后轉(zhuǎn)為俯臥位。于B超或C 臂X 線定位下使用18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入0.035 英寸斑馬導(dǎo)絲，并以F8～F18筋膜擴(kuò)張器貫序擴(kuò)張，放置F18的Peel－away鞘。F8／9.8輸尿管硬鏡或腎鏡下，使用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石，并清理出碎石。術(shù)后留置雙J管和腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理。兩組間差異 使用χ2檢驗，t檢驗和Mann－WhitneyU檢驗。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均結(jié)石大小在簡單結(jié)石組和復(fù)雜結(jié)石組分別為（1 018.6±787.3）mm2和（1 763.0±997.7）mm2（P＜0.001）。簡單結(jié)石組中5 652（98.1%）例使用單個通道，復(fù)雜結(jié)石組中單通道6520（79.3%）例，2通道11（18.0%）例，3通道157（1.9%）例，4通道36（0.4%）例，5通道32（0.4%）例。復(fù)雜結(jié)石組的平均手術(shù)時間為（90.4±41.9）min，較簡單結(jié)石組的（72.4±28.4）min長（P＜0.001）。簡單結(jié)石組平均血紅蛋白降低2～59（12.3±10.7）g／L，復(fù)雜結(jié)石組為2～71（14.4±11.6）g／L（P＜0.001）。平均住院時間在兩組分別為（9.4±3.2）d和（10.9±7.8）d，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。接受單次MPCNL的首次結(jié)石清除率在簡單結(jié)石組為77.6%（4 468例），復(fù)雜結(jié)石組為66.4%（5 462例），P＝0.001。接受二期PCNL的患者在簡單結(jié)石組合復(fù)雜結(jié)石組分別為436（5.8%）和1 619（20.9%）。其結(jié)石清除率分別為81.3%（4684例）和80.1%（6586例），P＞0.05。根據(jù)對12914（92.3%）名患者（簡單結(jié)石組5092例，復(fù)雜結(jié)石組7882例）術(shù)后3個月的隨訪，結(jié)石清除率分別為86.7%（4414／5 092）和86.1%（6 786／7 882），P＝0.322。

我們以Clavien 并發(fā)癥分級法評估術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生Ⅰ級至Ⅳ級并發(fā)癥患者分別為16.84%，5.05%，3.95%和0.05%。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間無明顯差異（17.9% ∶19.0%，P＝0.107）。輸血率（Clavien Ⅱ級并發(fā)癥）在兩組間無顯著差異（2.2%∶3.2%，P＞0.05）。但出血后動脈栓塞（Clavien Ⅲ級并發(fā)癥）在復(fù)雜結(jié)石組明顯較多，其在簡單結(jié)石組和復(fù)雜結(jié)石組的發(fā)生率分別為0.28%（16／5 652）和0.67%（55／8 821），P＜0.05。

3 討論

PCNL作為治療上尿路結(jié)石的一項成熟技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。MPCNL將傳統(tǒng)的F24～F34經(jīng)皮腎通道縮小為F14～F18，術(shù)中術(shù)后出血量較傳統(tǒng)術(shù)式顯著降低［3］。但由于小工作通道可能引起操作不靈活、手術(shù)時間延長和結(jié)石清除率下降，因此MPCNL對復(fù)雜結(jié)石的適用性仍有待研究。本研究通過回顧性對比研究MPCNL 對簡單和復(fù)雜腎結(jié)石治療的安全性和有效性，闡述了這一問題。

本研究中，復(fù)雜腎結(jié)石MPCNL一期術(shù)后結(jié)石清除率為66.4%，與Cho等［4］報道的復(fù)雜結(jié)石67.9%的結(jié)石清除率接近，該清除率與最近一項對傳統(tǒng)PCNL的前瞻性研究亦相似［5］。雖然復(fù)雜結(jié)石組MPCNL一期術(shù)后結(jié)石清除率比簡單結(jié)石組低，但在后續(xù)的二期治療后，兩組間結(jié)石清除率無顯著差異。MPCNL的有效性同樣被其他研究證實(shí)，研究者報道MPCNL與傳統(tǒng)PCNL有著相似的結(jié)石清除率［6］。

我們采用改良Clavien分級系統(tǒng)分析圍手術(shù)期并發(fā)癥。Tefekli等［7］在2007年首次采用該系統(tǒng)對傳統(tǒng)PCNL進(jìn)行研究，并得到29.2%的總體并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中的總體并發(fā)癥發(fā)生率為25.2%。Ⅲ至Ⅴ級并發(fā)癥與其他研究者的結(jié)果相比較少［7～9］。我們采用小的經(jīng)皮腎通道，有助于減少PCNL術(shù)后并發(fā)癥。有研究者顯示，與傳統(tǒng)PCNL相比，MPCNL 可降低出血量（8∶1.3g／L）和輸血率（1.4%∶10.4%）［6］。在我們的研究中，總體并發(fā)癥發(fā)生率和高Clavien分級并發(fā)癥發(fā)生率在簡單結(jié)石組和復(fù)雜結(jié)石組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但輸血（Clavien Ⅱ級）和動脈栓塞（Clavien Ⅲ級）在復(fù)雜結(jié)石組患者中更多。這種差異可能是由于復(fù)雜結(jié)石組由于結(jié)石分散、結(jié)石負(fù)荷大，需要建立多個通道引起。

綜上所述，由于結(jié)石分散在多個腎盞，復(fù)雜結(jié)石常需要建立多通道取石，同時因結(jié)石負(fù)荷增大，手術(shù)時間增加，且一期MPCNL 結(jié)石清除率受影響，但二期術(shù)后結(jié)石清除率與簡單結(jié)石組無差異。我們認(rèn)為MPCNL是治療復(fù)雜腎結(jié)石的有效術(shù)式。

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