龍大治 吳玉婷△ 鄒曉峰 袁源湖 肖日海 張國璽 伍耿青 王曉寧 劉佛林 薛義軍劉全亮 徐輝 楊軍 廖云峰 徐瑞權(quán)

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科江西省尿路結(jié)石現(xiàn)代治療中心341000 江西贛州

△共同第一作者

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）現(xiàn)已成為上尿路結(jié)石治療的重要手段。國外已普遍小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的PCNL 治療［1］，但在國內(nèi)，多基于小兒生理和解剖特殊性的考量，應(yīng)用PCNL治療小兒上尿路結(jié)石的報道較少［2，3］。我們自2000年10月始，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療小兒上尿路結(jié)石149例，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組149例，男85例，女64例，年齡1～16歲，平均8.7歲。左側(cè)80例，右側(cè)58例，雙側(cè)11例。結(jié)石最小0.6cm×0.6cm，最大為2.6cm×1.8cm，平均1.3cm×0.9cm。腎結(jié)石84例；輸尿管中、上段結(jié)石27例；腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石20例、合并輸尿管下段結(jié)石11例、合并膀胱結(jié)石7例。其中三聚氰胺所致嬰幼兒上尿路結(jié)石16例。術(shù)前常規(guī)行B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）和CT 檢查明確診斷。149例患兒均伴不同程度腎積水，并發(fā)泌尿系感染93例，合并腎功能不全19例（血清Cr值113～324μmol／L），伴有重復(fù)腎盂及輸尿管2例，腎旋轉(zhuǎn)不良5例、馬蹄腎4例、孤立腎3例。既往行ESWL 治療11例，行腎盂輸尿管切開取石術(shù)2例。合并泌尿系感染者，術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素控制感染。合并腎功能不全者，術(shù)前逆行留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺微造瘺改善腎功能。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，先在截石位下于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F4～F5輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在C 臂X 線或B超引導(dǎo)下于腋前線和肩胛線之間11 肋間或12肋下穿刺，建立皮腎通道，留置F14～F18Peer－away鞘，在F8／9.8硬性輸尿管鏡監(jiān)視下，用氣壓彈道或鈥激光碎石［3，4］。合并輸尿管下段結(jié)石和膀胱結(jié)石者，先行輸尿管鏡取石術(shù)（URL）和經(jīng)皮膀胱穿刺取石術(shù)（PCCL）處理。術(shù)中結(jié)石尋找困難者，結(jié)合軟性輸尿管鏡處理。術(shù)畢留置雙J管及腎造瘺管。部分符合指證者施行“無管化”［4，5］、“完全無管化”［6］或即刻二期“無管化”MPCNL［7］。術(shù)后1～2 d復(fù)查KUB。若有結(jié)石殘留，行Ⅱ期MPCNL；5～7d拔除腎造瘺管；術(shù)后1個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組149例160側(cè)手術(shù)均成功，患兒上尿路梗阻均解除。單側(cè)手術(shù)時間20～65 min，平均50 min。131例結(jié)石一次取凈，其中3例術(shù)中聯(lián)合軟性輸尿管鏡尋及腎中下盞硬性輸尿管鏡下難以找到的結(jié)石；9例二次取凈，其中1例術(shù)中聯(lián)合軟性輸尿管鏡尋及腎下盞殘留結(jié)石；1例二次術(shù)后仍有0.7cm×0.5cm 殘石，采用ESWL 治療成功；1例二次術(shù)后再實施逆行軟性輸尿管鏡取石術(shù)取凈結(jié)石。Ⅰ期結(jié)石清除率為87.9% （131／149），Ⅱ期結(jié)石清除率為93.9% （140／149），總結(jié)石清除率為95.3% （142／149）。本組11例行雙側(cè)同期MPCNL；13例施行“無管化”MPCNL，其中，1例27個月患兒施行“完全無管化”MPCNL；4例施行即刻二期“無管化”MPCNL。術(shù)后住院時間3～15d，平均7.2d。

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien－Dindo系統(tǒng)分級［8］。Ⅰ級并發(fā)癥6例（4.02%），其中術(shù)后少量胸腔積液1例（0.67%），術(shù)后因疼痛應(yīng)用止痛劑5例（3.36%）；Ⅱ級并發(fā)癥23例（15.43%），其中術(shù)后發(fā)熱（≥38.5℃）17例（11.41%），術(shù)后需輸血6例（4.02%）；Ⅲa級并發(fā)癥3例（2.01%），均因出血在局麻下行腎動脈栓塞。無Ⅲb級以上并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪2～154個月，1例三聚氰胺致輸尿管上段結(jié)石患兒4個月后再發(fā)膀胱結(jié)石，行URL 治愈，余無結(jié)石復(fù)發(fā)；靜脈尿路造影提示腎輸尿管顯影良好；B超示無腎周尿囊腫形成。

3 討論

小兒尿路結(jié)石發(fā)病率較低，占尿路結(jié)石患者總數(shù)的1%～3%［9］，其治療原則與成人相似。但小兒尿路結(jié)石多繼發(fā)于代謝異常、尿路畸形或尿路感染，且治療后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因此較成人更適合微創(chuàng)治療［10］。ESWL是小兒上尿路結(jié)石治療的首選方法，但有學(xué)者認(rèn)為小兒上尿路結(jié)石ESWL 治療后殘留結(jié)石碎片是導(dǎo)致癥狀再發(fā)或結(jié)石體積增大等臨床不良后果的高危因素［11］；另外，患兒常合并尿路畸形，碎石后存在排石困難等潛在風(fēng)險；患兒不配合時，常需靜脈全麻，且碎石時常需特殊固定等，因此，臨床應(yīng)用受到限制。

自1985年Woodside等［12］成功應(yīng)用PCNL 治療小兒腎結(jié)石以來，PCNL 在國外已普遍用于小兒上 尿路結(jié)石的治療［1］。Ozden等［13］認(rèn)為PCNL 是治療兒童腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，年齡不再是該技術(shù)的阻礙因素。2012年EAU 指南中明確推薦小兒鹿角形結(jié)石＞20mm的腎結(jié)石以及＞10mm的腎下盞結(jié)石首選PCNL 治療［14］?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》（2011 版）也因MPCNL 具有創(chuàng)傷小、失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，推薦應(yīng)用其治療ESWL碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重的小兒腎結(jié)石［15］。但與成人相比，小兒耐受能力較差；且小兒腎臟體積小、活動度大、泌尿系腔道較狹小、腎組織脆嫩易造成損傷，故通常認(rèn)為行PCNL 治療操作難度大、手術(shù)風(fēng)險高。因此，PCNL 在國內(nèi)小兒上尿路結(jié)石的治療中并未得到較好應(yīng)用。

從地處尿石癥高發(fā)區(qū)的實際出發(fā)，我們在積累了一定成人MPCNL的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，應(yīng)用MPCNL治療小兒上尿路結(jié)石［3］，并應(yīng)用Clavien－Dindo系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥分級評估。本組Ⅰ級并發(fā)癥6例（4.03%），Ⅱ級并發(fā)癥23例（15.43%），Ⅲa級并發(fā)癥3例（2.01%），且無Ⅲb級以上并發(fā)癥發(fā)生，表明應(yīng)用MPCNL治療小兒上尿路結(jié)石安全可行。

經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張、建立取石通道是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵，對小兒患者尤其如此。我們認(rèn)為：①小兒肺臟位置較低、以腹式呼吸為主，特別是術(shù)中使用呼吸機(jī)時，宜在第12 肋下進(jìn)行穿刺。目標(biāo)盞盡量選中、上盞，使輸尿管鏡能進(jìn)入到輸尿管中上段及更多小盞，能更好地取石，從而提高清石率。②建立皮腎通道時導(dǎo)絲容易滑脫，擴(kuò)張器容易錯位，應(yīng)注意擴(kuò)張時旋轉(zhuǎn)進(jìn)入而避免用暴力戳穿腎實質(zhì)。③三聚氰胺所致嬰幼兒泌尿系結(jié)石易被粉碎和取出體外，可能和結(jié)石形成時間短，結(jié)石較小，結(jié)構(gòu)疏松有關(guān)。本組16例此類特殊患兒，年齡最小1歲，術(shù)中皮腎通道均只擴(kuò)張至F14～F16，鈥激光碎石功率調(diào)至20 W 即可順利完成碎石。④由于小兒自身體溫調(diào)節(jié)尚不完善，術(shù)中長時間的灌洗可導(dǎo)致術(shù)后患兒低體溫。因此，術(shù)中應(yīng)注意保暖，室溫維持22～26℃，灌洗液加溫至36～38℃，并避免高壓灌注，控制手術(shù)時間（一般不超過60min）。

對復(fù)雜性腎結(jié)石，術(shù)中經(jīng)單通道行硬性輸尿管鏡下處理，視野仍然可能存在盲區(qū)，強(qiáng)行使用硬鏡探查則可能造成腎盞撕裂和出血，而增加通道則可能相應(yīng)增加出血、感染等并發(fā)癥［16］。小兒腎臟處于發(fā)育階段，腎臟的損傷和出血對小兒的影響高于成年人。故對于小兒MPCNL，應(yīng)盡量避免多通道取石。研究表明，復(fù)雜性腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)結(jié)束時行經(jīng)皮順行軟性輸尿管鏡檢查，能避免20%的患者行二次取石手術(shù)［17］。本組4例收集系統(tǒng)擴(kuò)張明顯的復(fù)雜性腎結(jié)石，應(yīng)用硬性輸尿管鏡未能探及殘余結(jié)石，改用軟性輸尿管鏡探查，順利清除殘石，減少了損傷，避免了增加皮腎通道所帶來的風(fēng)險。本組1例殘余結(jié)石，因收集系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯，順行軟性輸尿管鏡因末端制動受限，故改為逆行軟性輸尿管鏡取石術(shù)成功清除結(jié)石。

小兒對置入體內(nèi)各種導(dǎo)管較成人敏感，容易引起不適及血尿。我們認(rèn)為對于無明顯結(jié)石殘留、術(shù)中無明顯出血、無明顯收集系統(tǒng)損傷及無嚴(yán)重泌尿系感染者可不留置腎造瘺管，即“無管化”MPCNL［5］。本組13例患兒進(jìn)行了“無管化”MPCNL治療，其中1例進(jìn)行了“完全無管化”MPCNL 治療，患兒術(shù)后痛苦更少、費(fèi)用更低、恢復(fù)更快。若對潛在的出血和尿外滲風(fēng)險仍然存在顧慮時，可施行即刻二期“無管化”MPCNL［7］，腎造瘺管于術(shù)后12～24h內(nèi)拔除。短時的腎造瘺管留置，住院時間無明顯延長；且由于有一定時間的緩沖，卻能更好的觀察病情，較好地規(guī)避一期“無管化”MPCNL 潛在的風(fēng)險。本組即有4例患兒施行該方法，效果滿意。而對于雙側(cè)上尿路結(jié)石患兒，技術(shù)熟練時可行雙側(cè)一期手術(shù)［3，18］，從而進(jìn)一步縮短患兒住院時間，降低治療費(fèi)用。

總之，MPCNL 治療小兒上尿路結(jié)石安全、可行，具有高效、損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點。符合指證的患兒可不留置腎造瘺管，恢復(fù)更快。在有條件和技術(shù)成熟的醫(yī)院，可作為有外科手術(shù)指征的小兒上尿路結(jié)石治療的一線選擇。此外，配合軟性輸尿管鏡技術(shù)治療可提高結(jié)石尋及率及結(jié)石清除率，避免增加皮腎通道所帶來的風(fēng)險，是復(fù)雜性腎結(jié)石MPCNL治療的有益補(bǔ)充。

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