崔心剛 任吉忠 劉玉杉 高軼 姚亞成 車建平 陰雷 陳杰 陳明 王軍凱 陳露干思舜 葉劍青 王志軍 曲發(fā)軍 閔志廉 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科 全軍泌尿外科中心200003 上海

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的開展日益廣泛，外科手術(shù)已經(jīng)從單純破壞性手術(shù)向較為復(fù)雜的重建手術(shù)拓展。2003年10月～2012年12月，筆者采用腹腔鏡方式，行泌尿外科重建手術(shù)792例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

792例患者，男564例，女228例，年齡23～75歲，平均（53.5±21.0）歲。包括：腎盂輸尿管狹窄96例，腎臟腫瘤258例（腎癌193例，血管平滑肌脂肪瘤64例，腎素瘤1例），腔靜脈后輸尿管10例，腎盂、輸尿管結(jié)石133例，重復(fù)腎16例，膀胱癌131例，膀胱良性腫瘤或輸尿管末端狹窄6例，前列腺癌142例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，氣管插管，取健側(cè)臥位，或頭低腳高位（膀胱手術(shù)及前列腺手術(shù)）。行腎盂輸尿管成形術(shù)96例，腎臟部分切除術(shù)258例，腔靜脈后輸尿管成形術(shù)10例，腎盂輸尿管切開取石術(shù)133例，重復(fù)腎切除16例，膀胱部分切除術(shù)6例，膀胱根治性切除術(shù)131例，前列腺癌根治術(shù)142例。

2 結(jié)果

手術(shù)一次成功率94.2%，共15例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間35～480min，出血量30～2 500ml，術(shù)后住院時(shí)間3～15d。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)6例中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后1周拔除尿管。由于術(shù)中損傷陰莖背深靜脈出現(xiàn)大出血1例（＞2 000ml）。需要輸血6例；標(biāo)本切緣陽性11例，予以內(nèi)分泌治療，復(fù)查PSA 穩(wěn)定在0.2 μg／L；15例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)過留置引流好轉(zhuǎn)。3例損傷直腸，腔鏡下縫合破口，1例行結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后禁食時(shí)間延長，痊愈出院。

全膀胱切除術(shù)＋bricker術(shù)100例，原位回腸新膀胱術(shù)31例。中轉(zhuǎn)開放9例，腹腔鏡下平均操作時(shí)間為210（120～320）min，29例需輸血治療；7例患者出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)過禁食、腸外營養(yǎng)、中藥灌腸鼻飼，術(shù)后1月余逐漸好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)輸尿管瘺，術(shù)后3個(gè)月持續(xù)引流不改善，遂予患側(cè)腎臟B超引導(dǎo)下造瘺，在DSA 下順行放置雙J管，1 周后，瘺口閉合。2例原位新膀胱者出現(xiàn)尿瘺；1例女性原位新膀胱術(shù)患者，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)新膀胱陰道瘺，手術(shù)探查見瘺口位于新膀胱后壁與陰道前壁處，直徑約0.5cm，行經(jīng)新膀胱腔修補(bǔ)術(shù)后痊愈。男性患者在拔除導(dǎo)尿管后均出現(xiàn)輕微壓力性尿失禁，囑患者加強(qiáng)盆底肌鍛煉，3個(gè)月后均能恢復(fù)控尿。

腎臟部分切除患者，9例中轉(zhuǎn)開放，1例系血管平滑肌脂肪瘤，位于腎臟下級，瘤體7cm，術(shù)中出血約1 500ml；8例因腫瘤位于腎臟腹側(cè)，且腎臟動(dòng)脈多支，僅夾閉1支，阻斷血管后出血較多，視野不清楚。術(shù)后1例Trocar口種植轉(zhuǎn)移，經(jīng)過氬氦刀冷凍治療暫時(shí)穩(wěn)定，后再次復(fù)發(fā)無法切除；1例術(shù)后半年腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT 明確腎門處3cm 團(tuán)塊，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，開放手術(shù)切除，1年后再次復(fù)發(fā)再次予以切除，隨訪13個(gè)月未見復(fù)發(fā)；1例因術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性，開放手術(shù)行根治性切除，隨訪未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后病理報(bào)：微血管有癌栓存在，征求患者意見，開放行根治性切除，隨訪未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。腎素瘤患者，腫瘤約2cm，切除后，血壓即恢復(fù)正常，隨訪6個(gè)月，血壓穩(wěn)定。

1例女性重復(fù)腎臟切除患者，術(shù)后出現(xiàn)長時(shí)間漏尿，3個(gè)月后經(jīng)過B超引導(dǎo)下穿刺囊腔射頻治療（HIFU）得以痊愈。腎盂成型術(shù)組隨訪3～10個(gè)月，B超和或IVU 提示UPJ吻合口無狹窄，腎積水明顯緩解。腎盂輸尿管切開取石術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，7例輸尿管結(jié)石上移至腎臟，4例予以導(dǎo)尿管沖洗將結(jié)石沖出，3例中轉(zhuǎn)開放取石。

3 討論

目前幾乎所有的泌尿外科手術(shù)包括破壞性的和重建性的手術(shù)幾乎都可以采用腹腔鏡方式完成［1］。近年來，我科也陸續(xù)開展了多種重建手術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我科腹腔鏡的手術(shù)成功率97.05%［2］，其中重建手術(shù)成功率94.2%，說明雖然重建手術(shù)開展的晚，但是因其難度較大，仍然有一定的中轉(zhuǎn)開放比例。

關(guān)于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，我科從2004年開始開展，前期10例采用經(jīng)腹途徑，其余都采用腹膜外途徑，經(jīng)腹膜外途徑的優(yōu)點(diǎn)是：對腹腔干擾少，如果有漏尿，也不會流到腹腔。關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)的復(fù)雜性直接相關(guān)。Guillonneau 等［3］報(bào)道567例LRP手術(shù)，總的并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，其中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)7例（1.2%），平均出血290（50～1 500）ml。術(shù)中大出血是LRP 最常見的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的最主要的原因之一。本組1例術(shù)中因分離前列腺尖部時(shí)不慎誤傷陰莖背深靜脈，導(dǎo)致出血，術(shù)中輸血1 600ml，遂中轉(zhuǎn)開放。最初8例手術(shù)時(shí)間平均325min，隨著縫合技巧的提高，目前平均手術(shù)時(shí)間約120 min，最快可以達(dá)到60min。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，Karim 總結(jié)了10年1 564例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對局限性前列腺癌，術(shù)后5年及8年的復(fù)發(fā)率約為78%和71%［4］，我科開展時(shí)間較短，未統(tǒng)計(jì)詳細(xì)數(shù)據(jù)。

腹腔鏡下根治性全膀胱切除是重建手術(shù)中難度最大的一個(gè)，尤其是原位回腸膀胱術(shù)。手術(shù)方法很多，我們采用的是回腸代膀胱，行腹腔鏡微創(chuàng)新膀胱技術(shù)（MILaN）［5］，即Gaboardi推薦的在腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃、全膀胱前列腺切除后，將其從擴(kuò)大的觀察鏡切口取出，并拉出所需腸管，做儲尿囊，將儲尿囊回置腹腔，腔鏡下與尿道吻合。相對于Bricker術(shù)，原位回腸膀胱術(shù)并發(fā)癥較多，因?yàn)槟蛄鞲牡肋^程更加復(fù)雜。我們的體會是：①原位新膀胱術(shù)要求患者的腸系膜較長，如果吻合時(shí)張力較大，很容易術(shù)后漏尿，所以在術(shù)中選定好腸管后，腔鏡下拉至尿道斷端，觀察張力情況；在切除前列腺時(shí)，需要將尿道更多的保留剝出［6］；將新膀胱和尿道吻合時(shí)，可以將體位從仰臥位改為中凹位，以減少張力。②將兩側(cè)輸尿管內(nèi)單J管從腹壁引出，減少尿液對吻合口的刺激，加速吻合口愈合。③將儲尿囊放置在下，回腸放置在上，減少內(nèi)疝發(fā)生率。對于術(shù)后輸尿管瘺，或者輸尿管吻合口狹窄，既往處理困難，術(shù)中我們多采用插入式吻合輸尿管和新膀胱，減少狹窄發(fā)生率，本組1例術(shù)后出現(xiàn)輸尿管瘺，持續(xù)引流3個(gè)月仍不改善，遂在DSA 下置入導(dǎo)絲，多次嘗試，進(jìn)入膀胱，順行放置雙J管，瘺口很快愈合，因此，DSA 下順行放置雙J管或許是處理輸尿管瘺或吻合口狹窄的較好辦法。

對于腎臟部分切除術(shù)，我們認(rèn)為主要難點(diǎn)包括：①腹腔鏡下視野局限，完整且不切除過多正常腎臟組織有一定困難；②術(shù)中需要阻斷腎臟血供，但必須時(shí)間控制在30 min以內(nèi)；③術(shù)中創(chuàng)面止血困難，需要具有一定的縫合技術(shù)；④較大的腫瘤，比如血管平滑肌脂肪瘤伴有感染的病例，因腫瘤和腎周脂肪粘連嚴(yán)重，切除后創(chuàng)面較大，更需要高超的手術(shù)技巧。Yasuhito認(rèn)為，阻斷血管時(shí)間超過25 min，患腎功能術(shù)后1 周及6月下降至61.8%和70.9%，小于25 min，患腎功能分別為87.4%及94.4%，證明血管阻斷時(shí)間對于術(shù)后腎功能恢復(fù)情況十分重要［7］。我科早期開展的幾例由于縫合技巧不熟練，耗時(shí)較長，雖然術(shù)后復(fù)查腎功能仍在正常范圍，但對腎臟功能難免有一定影響［8］。后期隨著縫合打結(jié)技術(shù)日益熟練，時(shí)間逐漸縮短，最快缺血時(shí)間僅8min，對腎臟功能影響輕微。隨著免打結(jié)線的應(yīng)用，縫合打結(jié)時(shí)間較以前大為降低。

我科采用后腹腔鏡下離斷式縫合法行腎盂成形術(shù)及腔靜脈后輸尿管成形術(shù)，術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，B超和或IVU 提示吻合口無狹窄，腎積水明顯緩解。Moon對170例PUJO 行后腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約為140min，并發(fā)癥7.1%。平均隨訪12個(gè)月，手術(shù)成功率96.2%，認(rèn)為腹腔鏡治療PUJO可望成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于重復(fù)腎切除術(shù)，需要將供應(yīng)上半腎的血管結(jié)扎切斷，將輸尿管盡量向下游離切斷［9］。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)長時(shí)間漏尿，原因就是上半腎切除時(shí)，殘留的腎組織偏多，因此術(shù)后漏尿時(shí)間長達(dá)3個(gè)月之多，后在B超引導(dǎo)下將細(xì)針穿刺至囊腔，射頻將殘存腎臟黏膜燒灼，漏尿得以消失。對于腎盂輸尿管切開取石術(shù)，如果需要同時(shí)進(jìn)行PUJ整形，首選腹腔鏡，如果結(jié)石位置偏高，可以首選考慮經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，可以避免結(jié)石上移至腎臟，難以取出。

總之，腹腔鏡下的重建手術(shù)由于其難度較高，需要較長時(shí)間的訓(xùn)練，在熟練掌握分離、縫合技巧的基礎(chǔ)上才能開展。但是因其創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有望被更多的泌尿外科醫(yī)師所采用。

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