任耀強 劉紅耀 劉晉峰 丁業(yè)飛

1山西醫(yī)科大學研究生院030000太原

2山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院泌尿外科

骨盆骨折尿道損傷部位為膜部，治療以恥骨上膀胱造瘺術(shù)及I期膀胱尿道會師術(shù)，以引流尿液并恢復尿道的連續(xù)性。但術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄甚至閉鎖，開放手術(shù)治療困難。2μm 激光以其良好的止血效果和精準的切割優(yōu)勢在尿道狹窄的治療中大大改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減低了術(shù)后復發(fā)率。山西大醫(yī)院2011年10月～2013年3月收治外傷性后尿道斷裂行恥骨上膀胱造瘺術(shù)和尿道會師術(shù)后再次尿道狹窄與閉鎖患者50例，行2μm 激光治療術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者50例，年齡24～58歲，平均39歲。病程3個月～8年。后尿道狹窄47例，后尿道閉鎖3例，狹窄或閉鎖長度：1～2cm 47例，＞2cm 3例。50例均曾行恥骨上膀胱造瘺術(shù)和尿道會師術(shù)。術(shù)后尿道狹窄或閉鎖。本組病例均行尿道膀胱鏡或尿道造影確診，術(shù)前患者最大尿流率（MFR）為（2.7±0.8）ml／s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（28.7±5.1）分，術(shù)前平均生活質(zhì)量評分（QOL）為（5.7±0.5）分。

1.2 手術(shù)方法

采用F21.52μm 激光鏡、纖維膀胱鏡、F16～F18尿道探子。本組患者皆完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，泌尿系感染者，行尿培養(yǎng)＋藥敏，給予抗感染治療，尿常規(guī)正常后，先經(jīng)膀胱造瘺口進行尿道內(nèi)口與狹窄部觀察，確認無假道形成后，擇期采用靜脈或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，復強黏膜消毒液尿道膀胱灌注后行2μm 激光直視下尿道內(nèi)切開術(shù)。尿道狹窄者：于直視下經(jīng)尿道置入F21.52μm 激光鏡，至狹窄處直視下插入輸尿管導管或?qū)Ыz，在導絲引導下用2μm 激光切開狹窄處，瘢痕明顯者采用2μm 激光切除瘢痕。尿道閉鎖者：由膀胱造瘺口直視下插入纖維膀胱鏡，確定膀胱頸部至閉鎖處后換用尿道探子，再直視下由尿道外口置入2μm 激光鏡，擺動尿道探子，觀察尿道閉鎖處黏膜，確定切開方向，2 μm 激光切通尿道后，可見尿道探子，確認為正常尿道后在探子引導下置入導管或?qū)Ыz，后處理同尿道狹窄者。2μm 激光在11 點～1 點鐘方向線形切開。瘢痕明顯者采用2μm 激光切除瘢痕。術(shù)后留置F18～F20號硅膠氣囊尿管2～4周。為防止留置尿管困難，2μm 激光切除完畢后留置導絲，導絲引導下留置尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有患者術(shù)前及術(shù)后拔除尿管及出院3個月復查，均行MFR、IPSS評分及QOL 測定，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包處理，將術(shù)前測定的各項指標分別與術(shù)后拔除尿管后及術(shù)后3個月復查的各項測定指標行配對t檢驗，評價2μm 激光對外傷性尿道狹窄及閉鎖的治療效果。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)后留置尿管2～4周后拔除尿管1周內(nèi)排尿通暢，拔除尿管后平均尿流率（15.7±2.1）ml／s，3個月后復查為（16.1±2.1）ml／s，較術(shù)前平均MFR（2.7±0.8）ml／s均有明顯改善，兩組間均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；IPSS評分從術(shù)前的（28.7±5.1）分改善為術(shù)后拔除尿管時的（10.2±5.4）分，術(shù)后3個月時的（8.8±5.4），兩組間比較患者IPSS評分明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；QOL 術(shù)前為（5.7±0.5）分，改善為拔除尿管后（2.1±1.7）分，術(shù)后3個月時的（1.8±1.7）分，兩兩比較QOL評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.01。本組47例患者拔除尿管后尿道狹窄沒有復發(fā)，3例患者復發(fā)尿道狹窄，其中1例術(shù)后拔除尿管1周出現(xiàn)尿失禁，撥除尿管后定期擴尿道，必要時膀胱鏡下擴尿道治療，配合排尿鍛煉后全部改善。

3 討論

外傷致骨盆骨折尿道損傷部位為膜部，多數(shù)學者主張行恥骨上膀胱造瘺術(shù)和尿道會師術(shù)，以引流尿液并恢復尿道的連續(xù)性。恥骨上膀胱造瘺術(shù)＋Ⅰ期尿道會師術(shù)雖可引流尿液并恢復尿道的連續(xù)性，但骨盆骨折將不可避免地造成一些血管、神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)的損傷，加上出血和尿液外滲術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄甚至閉鎖、勃起功能障礙及尿失禁等并發(fā)癥，對于出現(xiàn)尿道狹窄甚至閉鎖者，開放性手術(shù)雖然療效肯定，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，易引起感染、尿瘺、再狹窄及勃起功能障礙等并發(fā)癥，因而限制了它的臨床應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)以其切割精確及較少并發(fā)癥等優(yōu)勢已成為尿道狹窄治療優(yōu)先選用的方法［1］，微創(chuàng)技術(shù)治療尿道狹窄手段主要包括冷刀切開術(shù)、電切術(shù)及激光切開術(shù)。冷刀內(nèi)切開術(shù)以其操作簡單，可重復等優(yōu)勢于1972年被首次報道，但其弊端為術(shù)中出血量大以及高達50%的復發(fā)率，因此一般不作為單獨治療手段用于臨床［2，3］，電切及汽化電切能充分切除瘢痕組織，但切割精確度不夠高，易損傷尿道及正常組織，并且因其熱損傷可引起正常組織的凝固壞死及纖維化，增加復發(fā)率［4］。激光近年來作為新興技術(shù)用于尿道狹窄的治療，其切割精確度高、術(shù)中出血量極少等優(yōu)勢被廣大外科醫(yī)生所認識。根據(jù)其波長及發(fā)射原理，激光可以細分為：釹∶釔鋁石榴石激光（Nd∶YAG）、鈥∶釔鋁石榴石激光（Ho∶YAG）（鈥激光）、銩∶釔鋁石榴石激光，理論上，當激光波長為1 940nm 時，激光水吸收較好且對組織的熱損傷較小，且連續(xù)性發(fā)聲激光更有利于防止撕裂尿道狹窄創(chuàng)面及促進尿道黏膜的愈合［5］，綜合以上兩點，銩激光即2μm 激光作為連續(xù)激光，波長為2 013nm，熱損傷僅為0.18mm，最先進的銩激光，波長為1 920nm，熱損傷深度僅為0.1mm，并且在手術(shù)過程中出血極少，非常適合用于尿道狹窄的治療［6］。

本組研究中，德國的Revolix 2μm 激光，波長為2 013nm，可以精確完整的切除瘢痕組織，熱損傷深度為0.18mm［6］，很大程度上確保了醫(yī)療安全和療效。術(shù)中充分切開狹窄環(huán)，徹底切除瘢痕組織，是減少術(shù)后狹窄復發(fā)的關(guān)鍵。我們在斑馬導絲的引導下，直視下分辨正確的尿道黏膜，避免醫(yī)源性假道形成，盡量完整切除尿道瘢痕，避免了尿道瓣膜的形成，本組50例患者中出現(xiàn)3例術(shù)后再次狹窄，3例均為尿道閉鎖患者，且狹窄閉鎖段均＞2 cm，行膀胱鏡復查發(fā)現(xiàn)為術(shù)后瘢痕增生造成尿道再次狹窄，定期擴尿道，必要時膀胱鏡下擴尿道治療，配合排尿鍛煉后全部改善。在切開尿道瘢痕時，遵循Guillemin所倡導的原則，前尿道狹窄激光切開5～7點鐘方向，避免切穿尿道海綿體引起出血，而后尿道狹窄切開11～1點鐘方向，避免損傷直腸；因狹窄處瘢痕常呈白色而堅硬，切之不易出血，應(yīng)反復切割。切除時根據(jù)瘢痕情況掌握適當深度，以出血為瘢痕徹底切除標志，另外嚴格避免損傷尿道括約肌而導致術(shù)后尿失禁的發(fā)生也是十分重要的。

尿道狹窄術(shù)后尿管的留置避免了尿潴留的發(fā)生，并且促進了尿道黏膜的愈合與形成，然而尿管留置也增加了感染的風險，部分患者會因尿管留置時間過長導致其他部位感染，甚至危及生命，有學者在臨床研究中總結(jié)出尿道狹窄術(shù)后不同時間尿管留置的作用：0～2周，尿管的留置可以起到擴張尿道，減輕尿道水腫引起的相關(guān)癥狀；2～4周，留置尿管有助于尿管黏膜的愈合，促進尿道上皮的形成，而當尿管留置時間大于4周時，會很大程度的影響局部血液循環(huán)及廢物的排泄，導致感染和狹窄復發(fā)，因此尿道狹窄2μm 激光切除術(shù)后，建議尿管留置時間為2～4周。個體之間需要根據(jù)尿道造影的評價及術(shù)中狹窄程度及感染風險的綜合評價作出選擇［7］。

2μm 激光與其他腔內(nèi)技術(shù)比較，優(yōu)勢在于具有精細的組織切割功能，可獲得組織標本和病理結(jié)果，汽化效果并不影響組織病理檢查質(zhì)量，并且由于對組織熱損傷較小，燒痂層薄，不會導致嚴重的組織壞死、纖維形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)，恢復較快，另外2μm 激光切除尿道狹窄可多點放射狀切開，把狹窄環(huán)完全切開并將瘢痕作環(huán)形完整切除；對于閉鎖段尿道，2μm 激光可在金屬尿探引導下，于閉鎖處先切開一小孔，插入導絲引導，再進一步處理狹窄。必要時可以將纖維軟膀胱鏡經(jīng)恥骨上膀胱造瘺管觀察，確保輸尿管導管或?qū)Ыz進入膀胱，后導絲或?qū)Ч芤龑滦星懈?，避免了假道形成，這些優(yōu)勢是電刀、冷刀等無可比擬的，應(yīng)用前景令人鼓舞［8］。

總之，RevoLix 2μm 激光手術(shù)系統(tǒng)治療尿道狹窄尤其是尿道閉鎖（閉鎖長度＜2.0cm）是有效和安全的，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后患者排尿癥狀及生活質(zhì)量得到了明顯改善，是比較優(yōu)秀的一種治療尿道狹窄的腔內(nèi)技術(shù)。

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［7］Guo FF，Lu H，Wang GJ，et al.Efficacy of transurethral 2 micron laser urethrotomy in the treatment of urethral stricture and atresia.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2008，88（18）：1270－1272.

［8］楊鵬，劉振湘，張沖，等.RevoLix 2微米激光在尿道狹窄治療中的應(yīng)用（附20例報告）.中華內(nèi)鏡雜志，2011，17（11）：1216－1217.