顏兵 孫圣坤 徐阿祥 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2遼寧省丹東市中醫(yī)院泌尿外科

近年來，泌尿外科后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其獨特明顯的優(yōu)勢逐漸取代了大多數(shù)傳統(tǒng)開刀手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)也日趨成熟。但隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展普及，其并發(fā)癥也逐漸被人們重視。我們前期觀察到后腹腔鏡手術(shù)后部分患者會出現(xiàn)血清淀粉酶增高，本文在前期研究基礎(chǔ)上，進一步分析其原因。

1 資料與方法

11例患者均為2013年3月～2013年6月期間，在中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受后腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后12小時檢測血清淀粉酶。對于血淀粉酶升高的患者分析其發(fā)生的原因。

2 結(jié)果

患者術(shù)前血淀粉酶均正常，共有11例患者術(shù)后淀粉酶升高，發(fā)生于左側(cè)后腹腔鏡術(shù)后10例，右側(cè)后腹腔鏡術(shù)后1例。分別為左腎上腺切除術(shù)4例，左根治性腎切除術(shù)5例，左腎囊腫去頂減壓術(shù)1例，右腎部分切除1例。淀粉酶濃度150.9～1 442U／L（正常參考值0～150U／L）。所有患者均無胰腺炎的臨床癥狀及體征，未發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥。

3 討論

已有研究表明，后腹腔鏡手術(shù)后可能出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高［1］，結(jié)合此次研究結(jié)果，我們認為后腹腔鏡手術(shù)可以造成胰腺組織損傷。分析原因主要有以下幾個方面。

3.1 氣腹因素

有研究證實，當(dāng)氣腹壓力達到15 mm Hg（15.133kPa）時，患者的血流動力學(xué)即可發(fā)生波動［2］。氣腹壓力可使胰腺血管受壓，血流減少，組織缺血，對胰腺造成直接的損傷。手術(shù)結(jié)束時解除氣腹，血流再通，胰腺組織血流再灌注發(fā)生一過性充血。在缺血缺氧的基礎(chǔ)上，氧自由基大量產(chǎn)生，發(fā)生再灌注損傷［3］。缺血再灌注損傷是急性胰腺炎病理過程中各種不同因素的共同通路，可明顯加重胰腺損傷［4］。所以應(yīng)盡量將氣腹壓力控制在15mm Hg內(nèi)，縮短手術(shù)時間是降低氣腹因素對胰腺直接損傷的關(guān)鍵。

3.2 解剖因素

胰腺與左側(cè)腎上腺及左腎毗鄰，解剖關(guān)系密切。在游離左側(cè)腎上腺及左側(cè)腎臟時牽拉、擠壓、止血等操作可對胰腺造成直接機械性損傷。因此熟悉和準(zhǔn)確判斷腹腔鏡下胰腺與周圍臟器的解剖關(guān)系對減少和避免胰腺損傷極為重要［5］。

3.3 CO2及高碳酸血癥因素

氣腹可造成組織對CO2吸收增加，CO2體內(nèi)蓄積，發(fā)生高碳酸血癥及酸中毒，胰腺微循環(huán)障礙，進而發(fā)生胰腺細胞損害。與腹腔鏡手術(shù)相比，后腹腔鏡手術(shù)更易出現(xiàn)PaCO2升高、酸中毒。原因為：①此腔隙沒有腹膜的限制，也沒有明顯的界限，CO2的吸收面積較大。②大量脂肪組織和結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，可加速CO2的吸收。③高壓充氣可造成膈肌抬高和肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓和平臺壓增高，肺泡死腔增大，最終因肺通氣／血流比例失調(diào)而導(dǎo)致CO2潴留和高碳酸血癥。④后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的患者常處于側(cè)臥位，也是影響氣體交換的因素之一［6］。對于患有慢性阻塞性肺病、限制性肺病、過度肥胖以及低心輸出量的患者，機體對高碳酸血癥及酸中毒的代償能力會有明顯降低，更易發(fā)生不良影響。因此氣腹因素對患者的影響不容忽視。

3.4 器械因素

在手術(shù)過程中，器械的使用可對胰腺造成直接損傷。分離組織、止血時對胰腺實質(zhì)可造成熱損傷。特別是器械絕緣不完整時，漏電燒傷會發(fā)生于手術(shù)路徑中的每一處。腎上腺位置隱蔽，周圍臟器多，距離胰腺近，電鉤若發(fā)生“跳鉤”極易損傷胰腺［7］。與高頻電刀相比，超聲刀的優(yōu)勢明顯，具體表現(xiàn)在：①手術(shù)時間明顯縮短。一方面，由于超聲刀可以凝血切割一次完成，而且凝血及切割效果可靠，無需反復(fù)凝切，從而節(jié)省了時間；另一方面，超聲刀具有較好的分離止血效果，對于直徑3 mm 以下的血管凝血效果確切，凝血后術(shù)野滲血較電刀更少。②手術(shù)視野清晰。超聲刀在使用過程中，不產(chǎn)生煙霧，無組織焦痂，維持了良好的手術(shù)視野。③安全性高，提高手術(shù)操作的可靠性和成功率［8］。所以，超聲刀應(yīng)該成為腹腔鏡手術(shù)首選的器械。

3.5 藥物因素

有些麻醉藥物如七氟烷，可造成患者心動過緩、低血壓，可減少器官血流灌注，對器官功能有一定的影響［9］。所以在術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物時應(yīng)該考慮到藥物對器官供血可能產(chǎn)生的影響。

分析各種可能的因素，控制氣腹壓力、熟悉解剖關(guān)系、正確使用器械、合理使用藥物、縮短手術(shù)時間是避免胰腺組織受損的重要措施。也是提高后腹腔鏡手術(shù)成功率及安全性、降低手術(shù)風(fēng)險、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］顏兵，孫圣坤，徐阿祥，等.后腹腔鏡手術(shù)對血清淀粉酶的影響.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（3）：187－188.

［2］胡建，張蕊，鮑紅光，等.FloTrac／Vigileo監(jiān)測不同CO2氣腹壓對腹腔鏡婦科手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（10）：981－984.

［3］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，2003：1.

［4］吳林，帕爾哈提.缺血再灌注損傷與急性胰腺炎.世界華人消化雜志，2009，17（23）：2400－2404.

［5］陳彤，劉大樂，肖克峰，等.泌尿外科腹腔鏡中胰腺損傷的處理.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（5）：77－79.

［6］張紅艷，趙黎麗，劉江艷.后腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對全身麻醉病人通氣功能的影響及呼吸調(diào)控效果.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，50（3）：60－63.

［7］張雪培，刁長會，魏金星，等.腹腔鏡經(jīng)腹入路泌尿系手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理.臨床泌尿外科雜志，2009，24（5）：343－345.

［8］張春節(jié)，張竝.超聲刀在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（1）：50－51.

［9］劉悅，劉志軍，王浩，等.七氟烷對心血管系統(tǒng)的影響.河北醫(yī)藥，2010，32（23）：3369－3370.