卓文利 徐廷昭 蔡錦全 吳衛(wèi)真 楊順良 譚建明

1南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科350025福州

自1992年Gaur［1］首先報道后腹腔鏡入路以來，經(jīng)后腹腔鏡治療腎囊腫在國內(nèi)外廣泛開展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）自2007年后在泌尿外科領(lǐng)域開始應(yīng)用，其初步研究結(jié)果令人滿意，逐漸形成微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的新趨勢和新熱點。我們在三孔后腹腔鏡的基礎(chǔ)上采用自制簡易單孔三通道套管裝置，使用普通腹腔鏡操作器械，于2010～2011年經(jīng)腹膜后途徑行腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫22例，患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6～24個月，無復(fù)發(fā)病例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例中男15例，女7例，年齡31～65歲，平均49歲。病程3個月～8年，平均5.2年，17例有患側(cè)間斷性腰腹部脹痛，5例無臨床癥狀于體檢時B超偶然發(fā)現(xiàn)，伴高血壓2例。囊腫直徑5.1～8.0cm。囊腫位于左腎13例，右腎9例；腎臟上極11例，中部3例，下極8例。所有病例均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影（IVP）及腎臟CT掃描檢查確診。其中腎盂旁囊腫1例。B超檢查確定囊腫部位及大小，常規(guī)IVP 檢查確定囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相通，CT 增強掃描明確囊腫和腎臟血管、腎臟集合系統(tǒng)之間的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

患者采用氣管插管全麻，22例均采用單孔三通道后腹腔鏡方式完成手術(shù)，使用美國斯賽克腹腔鏡。取健側(cè)臥位，搖高腰橋。于腋后線肋緣下切開皮膚約3cm，鈍性分離并撐開腰背筋膜進入后腹腔，推開腹膜，分離腹膜后間隙。經(jīng)切口放入自制擴張器，注入生理鹽水或空氣500～600ml，擴張腹膜后間隙并建立后腹腔空間。置入自制的直徑約3 cm 單孔三通道腹腔鏡裝置。充入CO2氣體，氣壓維持在10～15mm Hg（1.330～1.995kPa），腹腔鏡通道放入窺鏡，另兩孔放操作器件，超聲刀切開背側(cè)腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前囊腫定位，鈍性＋銳性直接分離囊腫部位，游離囊腫，在距腎實質(zhì)約0.5cm處用超聲刀切除囊腫頂壁，邊緣超聲刀低檔止血，吸凈囊液，減小CO2壓力至5mm Hg（0.665kPa），檢查無活動性出血，取出標(biāo)本，留置F16硅膠引流管自切口引出，縫合切口，結(jié)束手術(shù)［2］。

2 結(jié)果

本組用單孔三通道后腹腔鏡的22例患者，均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間45～110 min，平均58min，出血15～60ml，平均30ml，無輸血病例。術(shù)后當(dāng)日或次日胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后2～3d拔除引流管，平均住院5.5d。術(shù)后病理診斷為單純性腎囊腫。隨訪6～24個月，平均11個月，B超或CT 掃描復(fù)查未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫是成人常見疾病。一般認(rèn)為體積較小，而且沒有癥狀的單純性腎囊腫無須治療，建議定期隨訪觀察。但當(dāng)囊腫直徑≥4cm，有嚴(yán)重壓迫癥狀，或并發(fā)有出血、感染、高血壓、腫瘤或囊腫與腎盂腎盞相通等并發(fā)癥時則需積極治療［3］。處理方法主要有三種：①B超或CT 引導(dǎo)下引流＋硬化劑注射：此術(shù)式有近60年歷史，因創(chuàng)傷小，曾一度廣為應(yīng)用，缺點是復(fù)發(fā)率較高，治愈率不足50%；②開放手術(shù)：適用于腎臟各部位囊腫，效果可靠，缺點是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長、費用高；③腹腔鏡手術(shù)：具有創(chuàng)傷小、效果可靠、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。經(jīng)過多年探索與普及，腹膜后間隙入路已成為腎臟外科安全可靠的手術(shù)途徑。張旭等［4］通過開放手術(shù)與腹腔鏡術(shù)治療腎囊腫的對比，認(rèn)為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是腎囊腫治療的最佳選擇。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來，2mm 針式腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal Endoscopic surgery，NOTES）和單孔腹腔鏡手術(shù)引起了越來越多學(xué)者的關(guān)注。2007年RANEA等［5］報道首例單孔后腹腔鏡下右腎切除術(shù)；2009年White等［6］報道了8例單孔后腹腔鏡下手術(shù)，7例為腎臟冷凍消融術(shù)，1例腎部分切除術(shù)。結(jié)合文獻報造，我們在總結(jié)以往后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的經(jīng)驗基礎(chǔ)上［7］，采用外科手套為基礎(chǔ)的自制直徑為3cm 單孔三通道后腹腔鏡裝置，由1個腹腔鏡通道和2個器械通道組成，有較好的器械活動角度。我們通過第12 肋下單切口，運用該手術(shù)器械，建立后腹腔空間，成功完成了22例腎囊腫去頂減壓術(shù)，證實了采用單孔腹腔鏡下建立后腹腔空間及完成腎囊腫手術(shù)的可行性和可操作性，為單孔后腹腔鏡其他手術(shù)方式的進一步開展積累了初步經(jīng)驗。

在成功完成了22例腎囊腫去頂減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，我們通過總結(jié)得出的手術(shù)體會是：在建立后腹腔空間時應(yīng)避免損傷腰大肌和腹膜，術(shù)中要以腰大肌為標(biāo)志，靠近腰大肌縱行切開Gerota＇s 筋膜，這樣可避免損傷腹膜；根據(jù)術(shù)前定位，在相應(yīng)部位游離腎臟及囊腫，不要廣泛游離腎臟；在行囊腫切除頂壁時，切緣不宜太靠近腎實質(zhì)，距離腎實質(zhì)0.5 cm 處完成切除比較安全，同時切緣可用超聲刀低檔電凝止血；腎盂旁囊腫要根據(jù)術(shù)前CT 檢查確定囊腫與腎血管、腎盂的關(guān)系［8］，以腎血管為標(biāo)志，分離到腎門，暴露腎盂旁囊腫的部分頂壁，鉗住頂壁，放出囊內(nèi)液，再鈍性分離囊腫，將囊腫壁盡量牽出腎門，超聲刀切除囊壁，術(shù)中應(yīng)特別小心避免損傷腎盂、腎血管。

與常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)所需的3個穿刺孔比較，該技術(shù)通過單一切口即可完成手術(shù)，具有相對比較好的美容效果。采用自制單孔三通道完成后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，方法簡便，材料便宜。我們認(rèn)為在選擇合適病例及熟練操作的前提下，并不會明顯增加手術(shù)時間，因此發(fā)展單孔后腹腔鏡技術(shù)是可行的，常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)與單孔后腹腔鏡手術(shù)各具優(yōu)勢，可互為補充［2］，臨床可根據(jù)患者條件和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗選擇合適的相應(yīng)術(shù)式。

［1］Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy.use of a new device.J Urol，1992，148（4）：1137－1138.

［2］葉錦，吳剛，張堯，等.單孔三通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)（附38例報告）.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（10）：1097－1100.

［3］Bartholomew TH，Solvis TL，Kroovand RL，et al.The son ographic valuation and management of simple renal cysts in children.J Urol，1980，123（5）：732－736.

［4］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡與開放性囊腫去頂術(shù)的比較（附30例報告）.臨床泌尿外科雜志，2001，16（4）：220－221.

［5］Rane A，Kommu S，Eddy B，et al.Clinical evaluation of a novel laparoscopic port（R－port）and evolution of the single laparoscopic port procedure（SLiPP）.J Endourol，2007，21（Suppl 1）：A22－A23.

［6］White WM，Goel RK，Kaouk JH.Single－port laparoscopic retroperitoneal surgery：initial operative experience and comparative outcomes.Urology，2009，73（6）：1279－1282.

［7］卓文利，王安喜，靳風(fēng)爍，等.后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫 .局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（4）：232－233.

［8］李文，徐友明，余建華，等.經(jīng)后腹腔腹腔與開放性腎囊腫去頂術(shù)療效比較.臨床泌尿外科雜志，2002，17（6）：321－322.