喻安孝 李毅 劉勇 潭力遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)司法鑒定中心;神經(jīng)外科 貴州遵義 563003

腹部穿透傷通常病情重、變化快，診治要求及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，因此臨床常面臨判斷困難和常規(guī)輔助檢查不能提供診斷依據(jù)的窘境。剖腹探查術(shù)可明確診斷、但創(chuàng)傷較大，且根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定“腹部損傷致腹腔積血的，必須進(jìn)行手術(shù)治療”構(gòu)成重傷情形［1］。腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、確診率高、可降低剖腹探查率［2］。本研究通過比較腹腔鏡探查術(shù)和剖腹探查術(shù)在腹部穿透傷術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間、并發(fā)癥及法醫(yī)鑒定結(jié)果，探討腹腔鏡探查術(shù)在腹部穿透傷治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇80例輕、中度腹部穿透傷患者，隨機(jī)分為兩組，A組行腹腔鏡探查術(shù)，B組剖腹探查術(shù)，每組40例患者。觀察兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間、并發(fā)癥及司法鑒定結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):①單純閉合性腹部損傷，懷疑臟器損傷;②傷口較小的開放性腹部損傷;③傷后患者存在意識(shí)障礙，體征不明顯但高度懷疑腹部臟器傷;④懷疑有腹內(nèi)臟器損傷特別是空腔臟器損傷，但常規(guī)檢查方法不能確診者。排除標(biāo)準(zhǔn):①重度休克生命體征不穩(wěn)，或合并嚴(yán)重的心肺功能障礙;②無法耐受氣腹;③腹壁缺損較大的開放性腹部損傷;④有開腹手術(shù)史，腹腔黏連較重;⑤復(fù)雜的胸腹聯(lián)合傷;⑥腹脹明顯、大量腹水、凝血機(jī)制異常。

1.2 治療方法:A組患者全身麻醉后取仰臥位，關(guān)閉腹壁裂傷。制造人工氣腹并在臍部建立觀察孔，用腹腔鏡進(jìn)行全面探查，首先將患者置于頭高足低位，檢查上腹部，觀察有無膈肌、肝、脾、胃、十二指腸損傷，然后取仰臥位，以顯露盆腔。如發(fā)現(xiàn)有腹腔積血、腸內(nèi)容物或臟器損傷，可選擇適當(dāng)?shù)牟课?，建?～2個(gè)操作孔后，插入腹腔鏡器械以顯露創(chuàng)傷情況，沖洗腹腔，確定臟器損傷的具體情況后，行探查以明確診斷，根據(jù)損傷部位采用相應(yīng)的手術(shù)治療，無法用腹腔鏡進(jìn)行探查和處理者則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。B組在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中情況行相應(yīng)手術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛治療。觀察兩組患者術(shù)后24h、48h VAS評(píng)分和住院時(shí)間，并隨訪司法鑒定結(jié)果。

2 結(jié)果

A組有20例患者轉(zhuǎn)開腹治療，13例患者在行腹腔鏡探查術(shù)確認(rèn)有臟器損傷后再腹腔鏡下完成手術(shù)，7例患者未見臟器損傷后未行進(jìn)一步治療。B組36例行探查術(shù)后行手術(shù)治療，6例患者未見臟器損傷后關(guān)腹。

A組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)后住院天數(shù)明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

司法鑒定結(jié)果:本研究中行腹腔鏡探查術(shù)未進(jìn)一步治療的7例患者均鑒定為輕傷，而剖腹探查術(shù)未進(jìn)一步治療的6例患者中有4例鑒定為重傷。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分及住院天數(shù)比較

3 討論

重度、復(fù)雜的腹外傷患者及腹部創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)失血性休克者需緊急行剖腹探查術(shù)，以爭取時(shí)間搶救生命挽救生命。但對(duì)輕、中度腹部穿透傷患者，當(dāng)患者出現(xiàn)腹部損傷后在進(jìn)行補(bǔ)充血容量和進(jìn)行抗休克治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)需要懷疑是否有內(nèi)臟出血等情況，需要及時(shí)進(jìn)行剖腹探查。如果剖腹探查見明顯腹部損傷，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，盡量減少患者的出血和實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，以控制和挽救患者的生命。

剖腹探查術(shù)是普外科醫(yī)師用來尋找病因或確定病變程度并進(jìn)而采取相應(yīng)手術(shù)的一種檢查和(或)治療方法。由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，腹部損傷隨之增多，加上急腹癥、急性消化道出血和腹部腫塊等，剖腹探查術(shù)已成為基層醫(yī)院一種常見的手術(shù)類型。

腹腔鏡探查術(shù):通過實(shí)驗(yàn)室檢查和多種影像診斷技術(shù)檢查難以確診時(shí)，腹腔鏡就顯示其獨(dú)特精確的診斷作用，可以彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的不足。腹腔鏡探查術(shù)并發(fā)癥少、痛苦輕，不僅能直接觀察正常臟器和病變組織，能在直視下活檢、取得病檢的證據(jù)、外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，而且可以輔助治療。對(duì)病變確診后者，立即可行手術(shù)治療。大部分代替了既往的剖腹探查術(shù)，盡量避免了盲目開腹手術(shù)。在診斷方面，應(yīng)用于腹部外傷、肝炎、結(jié)核、腹水、腹部腫塊、腹腔轉(zhuǎn)移癌、肝癌的診斷。對(duì)于腫瘤分期、腹內(nèi)惡性腫瘤的腹腔鏡術(shù)前分期準(zhǔn)確，可免除不必要的開腹探查術(shù)。

隨著腹腔鏡探查技術(shù)的不斷成熟，在司法鑒定中，越來越多地采用了腹腔鏡探查術(shù)在腹部穿透傷治療運(yùn)用技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)就是老百姓常說的“打孔”手術(shù)。其實(shí)腹腔鏡不光是用來手術(shù)的。腹腔鏡在外科領(lǐng)域同時(shí)具備以下三個(gè)特點(diǎn)為:即可以用腹腔鏡來診斷、治療同時(shí)還有微創(chuàng)的特點(diǎn)。腹腔鏡幾乎無孔不入，95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術(shù)幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫(yī)生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內(nèi)，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內(nèi)各個(gè)臟器，其表面發(fā)生的各種病變均可以清晰可見，并通過電腦保存所見的影像。

目前的一些研究表明，出現(xiàn)以下情況時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行剖腹探查:①患者腹壁有明顯創(chuàng)傷并見腹膜脫出;②腹部穿透傷;③患者出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí);④患者腹部查體出現(xiàn)移動(dòng)性濁音或膈下游離氣體;⑤消化道出血或血尿等癥狀［3］。但剖腹探查術(shù)損傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。

本研究觀察到A組患者術(shù)后VAS評(píng)分、住院時(shí)間明顯低于B組，行腹腔鏡探查術(shù)后未進(jìn)一步治療的7例患者均鑒定為輕傷。而剖腹探查術(shù)后未進(jìn)一步治療的6例患者中有4例鑒定為重傷。表明腹腔鏡技術(shù)可早期診斷和治療腹部外傷，不僅可以清晰、準(zhǔn)確地對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行探查，又可以對(duì)部分患者進(jìn)行腹腔鏡下治療，使部分患者免予開腹。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)可通過腹腔鏡完成一些腹腔臟器的修補(bǔ)、切除、止血、腸吻合及造瘺等手術(shù)。對(duì)需中轉(zhuǎn)開腹的病例，腹腔鏡檢查可以更準(zhǔn)確地選擇開腹手術(shù)切口，避免了盲目的大切口或延長切口［4］。腹腔鏡診治腹外傷的不足之處在于其只能觀察腹內(nèi)臟器的表面，使術(shù)者失去了用手直接觸摸、探查的機(jī)會(huì)，對(duì)腸道及胰腺、十二指腸等腹膜后及間位器官損傷存在一定漏診率［5］。雖然說腹腔鏡檢查創(chuàng)傷小，除晚期衰竭明顯的患者外，絕大多數(shù)均能耐受。檢查時(shí)能直視整個(gè)腹腔臟器、腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜，尤其是能在直視下選擇病灶明顯的部位行活檢是其最大的優(yōu)點(diǎn)，還可在腹腔鏡下進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐饪浦委?。但有文獻(xiàn)研究表明，也還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。較為嚴(yán)重的是腸穿孔及出血。

綜上所述，腹腔鏡探查術(shù)運(yùn)用于輕、中度腹部穿透傷患者有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及中轉(zhuǎn)開腹指征，將腹腔鏡探查術(shù)運(yùn)用于腹部穿透傷的診治是安全、可行的。既可以明確診斷，同時(shí)對(duì)探查的大部分疾病可鏡下治療，有效降低陰性剖腹探查率，避免了因剖腹探查所致腹部大切口創(chuàng)傷及有關(guān)并發(fā)癥，且對(duì)司法鑒定結(jié)果能產(chǎn)生一定影響。

1 朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù).北京:法律出版社，2009:1.

2 lannelli A，F(xiàn)abiani P，Karimdjee BS，et a1.Therapeutic laparoseo-py for blunt abdominal trauma with bowel injuries.J Laparoendosc Adv Surg Teeh A，2003，13(3):189-191.

3 牛靖志，羅毅，殷金頂，等.腹部穿透傷剖腹探查指征探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(3):169-170.

4 王家輝，曾新中，李曉毅，等.電視腹腔鏡在胸腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(4):300.

5 張學(xué)輝，畢研青，呂守田，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，10(8):956-957.